鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折25例療效分析

蒙芝健

(欽州市第一人民醫(yī)院骨三科，廣西 欽州 535000)

肱骨近端骨折包括肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)、肱骨干近端等結構的骨折，發(fā)病率高，占全身骨折的4%～5%[1]，是中老年人常見的骨折之一，多伴嚴重骨質疏松癥，采用傳統(tǒng)手術方式治療，難以達到可靠固定，容易出現螺釘松動、退出而導致內固定失效，而且術后不能早期進行功能鍛煉，容易出現關節(jié)僵硬，影響肩關節(jié)功能。因此臨床治療肱骨近端骨折，尤其是粉碎性及骨質疏松性骨折比較困難。肱骨近端鎖定加壓鋼板設計新穎，能很好地解決傳統(tǒng)內固定物對復雜骨折不能有效固定、退釘等問題，術后固定效果好，功能鍛煉早，并發(fā)癥少，國內許多學者報告了其臨床療效。我院2007年10月至2010年12月收治的25例肱骨近端骨折患者采用肱骨近端鎖定加壓鋼板治療取得了滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年10月至2010年12月收治并使用肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折25例，男16例，女9例；年齡25～67歲(平均57.3歲)。患者均為閉合性骨折，無神經及主要血管損傷，所有病例術前均拍攝肩關節(jié)正位和腋位X線片，部分病例行CT平掃或三維重建，按Neer分類[2]：二部分骨折4例，三部分骨折12例，四部分骨折9例；墜落傷6例，車禍傷11例，摔傷8例；其中骨折合并肩關節(jié)前脫位5例，合并肩袖損傷7例。患者全部采用肱骨近端鎖定加壓鋼板內固定。

1.2 手術方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉。患者取仰臥位，患肩墊高，取肩關節(jié)前內側入路，經胸大肌、三角肌間隙進入，注意保護頭靜脈，必要時分離部分三角肌鎖骨部肌肉，保存三角肌止點，將胸大肌、頭靜脈牽向內側，三角肌牽向外側，確認肱二頭肌腱長頭和大小結節(jié)及結節(jié)間溝，不剝離或部分剝離骨膜，清除血腫，顯露骨折斷端，直視下牽引復位，恢復肱骨近端解剖，用克氏針臨時固定，C形臂X線機透視證實骨折對位對線好。選擇長度合適的肱骨近端鎖定接骨板置于大結節(jié)尖端下0.5 cm、結節(jié)間溝后緣0.5～1 cm，先用一枚3.5 cm非鎖定螺釘將接骨板固定于肱骨干，調整鋼板于最佳位置。在接骨板近端安裝帶螺紋的鉆頭導向器，在其引導下，向肱骨頭固定鎖定螺釘多枚，注意螺釘長度不應穿過關節(jié)面，然后再鎖定肱骨干上端，術中如果骨缺損嚴重取髂骨植骨，C形臂X線機透視骨折復位佳、內固定可靠、活動肩關節(jié)靈活，無異物感及肩峰撞擊，沖洗切口，止血，修復關節(jié)囊，對有肩袖損傷者同時予以修補[3]，置負壓引流管1根，逐層閉合切口。

1.3 術后處理 所有患者術后均用三角巾保護1～2周，術后常規(guī)使用抗生素3～5 d。疼痛過后即開始腕關節(jié)及肘關節(jié)功能鍛煉，術后1～3 d開始進行肩關節(jié)被動功能鍛煉，術后兩周開始肩關節(jié)前屈、后伸及外展功能鍛煉，循序漸進，逐漸加大活動范圍。6周后開始肩關節(jié)上舉主動功能鍛煉，約12周后肩關節(jié)功能大部分恢復。

1.4 臨床評價標準 肩關節(jié)功能按黃公怡肩關節(jié)評分標準[4]。優(yōu)：疼痛消失，無乏力感，肩關節(jié)活動范圍外展、上舉在正常范圍，外旋>30°，生活自理，并恢復傷前的生活及工作能力。良：疼痛消失、活動后，尚有輕度乏力感，上舉 >120°，外展>90°，外旋10°～30°，生活自理，能從事輕體力勞動。進步：疼痛基本消失，肩部活動后尚有輕度疼痛及乏力感，患臂上舉能觸及頭部，進食、梳洗無困難，肩外旋活動尚受限，能滿足基本生活活動，尚不能從事勞動。差：疼痛無改善，甚至加重，肩關節(jié)攣縮，功能明顯受限，日常生活不能自理，失去勞動能力。

2 結 果

本組25例均得到隨訪，隨訪時間7～21個月，平均隨訪17個月。25例患者均獲得骨性愈合，無感染及肱骨頭壞死，骨折愈合時間8～16周，平均12周。根據骨折愈合情況、功能恢復程度和患者對治療結果滿意度按黃公怡肩關節(jié)評分標準評分，優(yōu)7例，良14例，進步3例，差1例，優(yōu)良率84%。

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床常見的上肢骨折，其治療目的是恢復一個無痛的、活動范圍正常或接近正常的肩關節(jié)[5]，對于無移位或輕度移位的Neer 1型骨折患者保守治療可獲得較理想效果，但對于成角大于45°、骨折塊分離大于1 cm的Neer 2型骨折和Neer 3、4型骨折患者，手法復位難以成功，即使復位滿意也難以維持，有效固定，不能早期進行功能鍛煉，骨折畸形愈合、內翻畸形及肩關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，故絕大多數學者主張早期手術內固定治療，以往治療肱骨近端骨折的手術方法有很多，如張力帶鋼絲、三葉草鋼板、T型鋼板及管型或解剖型鋼板等[6]，這些傳統(tǒng)手術方式存在著較多缺點，如術中需廣泛剝離軟組織、對損傷的肩袖難以修復、螺釘把持力度不夠、對復雜骨折不能有效固定等，容易出現如螺釘脫出、骨折再移位、肩峰撞擊征等并發(fā)癥，尤其是對骨質疏松骨缺損者穩(wěn)定效果更差。我們應用鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨25例取得較滿意療效，其與傳統(tǒng)鋼板比較具有以下優(yōu)點[7-9]：(1)傳統(tǒng)鋼板是通過螺釘將鋼板緊貼于骨表面，依靠鋼板與骨之間的摩擦力發(fā)揮固定作用的，鋼板必須與骨完全地緊密結合才可達到可靠固定，這勢必要求剝離較多軟組織及骨膜，局部血運破壞比較大，而鎖定加壓鋼板的鎖定螺釘與鋼板能鎖在一起，形成一種框架結構，可看作皮下外固定器，對骨折進行有效的支撐，鋼板無需與骨緊密結合即可達到穩(wěn)定固定，能顯著減少為植入內固定所需的軟組織剝離，最大限度保留了骨折端的血運和軟組織，有利于骨折愈合。(2)使用傳統(tǒng)鋼板固定時為使鋼板能與骨緊密結合發(fā)揮固定作用常需反復折彎鋼板以力求其能與肱骨近端解剖相一致，這必將降低了鋼板的強度并且增加了手術難度及手術時間，鎖定加壓鋼板采用解剖型設計，鋼板薄、體積小、強度大，手術時無需預彎即可與肱骨近端良好匹配，有利于骨折的復位，減少了手術難度及手術時間。(3)鋼板近端的鎖定孔為成角設計，螺釘鎖定后呈交叉狀，這種成角穩(wěn)定型螺釘較傳統(tǒng)松質骨螺釘具有更好的錨力作用，抗旋轉能力及抗拔出阻力較強，螺釘鎖定后很少發(fā)生退釘現象，減少了內固定失敗的發(fā)生，特別適用于老年骨質疏松患者。(4)鋼板遠端采用結合孔設計，可以根據術中情況，使用標準螺釘可以完成動力加壓固定，使用鎖定螺釘能夠達到穩(wěn)定的成角固定。(5)鋼板近端邊緣有縫合孔，術中可以利用克氏針通過縫合孔進行臨時固定有利于骨折復位，鋼板固定后可以對大、小結節(jié)進行縫合固定及肩袖止點重建，加強了肩關節(jié)的穩(wěn)定性，有利于關節(jié)功能恢復。

肱骨近端鎖定加壓鋼板設計上的優(yōu)勢能很好地解決傳統(tǒng)內固定物對復雜骨折不能有效固定、退釘等問題[9]，是治療肱骨近端骨折的理想內植入物。但其先進內固定系統(tǒng)的優(yōu)勢需要醫(yī)生熟練掌握鎖定、固定原理，并與嫻熟的手術技巧相結合，才能發(fā)揮最好的治療效果[10]。結合本組25例手術經驗我們建議在使用肱骨近端鎖定加壓鋼板時注意微創(chuàng)操作，避免剝離過多軟組織及骨膜，最大限度保護肱骨頭的血運，以利于骨折愈合及避免肱骨頭壞死的發(fā)生，鋼板應置于大結節(jié)頂點下0.5 cm，結節(jié)間溝后方0.5～1 cm，以免發(fā)生肩峰撞擊及損傷肱二頭肌腱[11]，因鎖定加壓鋼板無復位作用，在擰入鎖定螺釘之前應盡量將骨折解剖復位[12]，鎖定加壓鋼板帶有內螺紋，必須使用帶螺紋的鉆頭導向器進行鉆孔才能保證鎖定效果，肱骨近端鉆孔時不要鉆透肱骨頭關節(jié)面，并使用C形臂X線機以不同投照角度透確認螺釘長度及位置，避免螺釘過長，超過肱骨頭關節(jié)面，影響肩關節(jié)功能。對于老年性骨質疏松或局部有骨缺損者，應適當植入自體或異體骨，既能起支持作用，又能增強螺釘的把持力，利于骨折的固定愈合[13]，同時對肩袖的損傷必須予以修復或重建，以增強肩關節(jié)穩(wěn)定性，利于早期功能鍛煉，這對恢復肩關節(jié)的功能十分重要，決定著肱骨近端骨折治療的遠期療效。

綜上所述，我們認為使用肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折具有操作簡單、固定牢靠、功能鍛煉早、骨愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療肱骨近端骨折，尤其是粉碎性及骨質疏松性骨折較理想的方式。

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