基層醫院消化性潰瘍穿孔37例診治體會

黎慶軍

(玉林市福綿中心衛生院外科，廣西玉林537023)

基層醫院消化性潰瘍穿孔37例診治體會

黎慶軍

(玉林市福綿中心衛生院外科，廣西玉林537023)

目的提高基層醫院消化性潰瘍急性穿孔的診治水平。方法回顧分析37例消化性潰瘍急性穿孔患者的臨床資料。結果本組單純修補34例，胃大部切除3例。術后出現并發癥7例，期中切口感染2例，切口脂肪液化3例，切口裂開1例，傾倒綜合征1例。全組無死亡病例。結論穿孔修補術快捷、簡單、創傷小，可將修補術作為消化性潰瘍穿孔的首選手術方式(并發大出血、幽門梗阻、癌變者除外)。術后進行規范的抗潰瘍及根除幽門螺桿菌治療，能有效治愈潰瘍并預防復發。

急性胃穿孔；修補術；胃大部切除術

消化性潰瘍最常見的是胃十二指腸潰瘍，急性穿孔是其最常見的嚴重并發癥，也是外科常見急腹癥之一。該病起病急、病變發展快，需及早、正確處理，否則可危及生命。隨著對該病發病機理認識的不斷加深，消化性潰瘍的內科治愈率不斷提高。但是在農村地區，由于個人經濟狀況、健康意識以及基層醫院醫療設備和醫生技術水平等各方面的影響，患者往往得不到及時且規范的治療，且時有穿孔的情況發生。我院2000年1月至2010年12月共收治消化性潰瘍穿孔37例，現將治療情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組消化性潰瘍急性穿孔患者共37例，其中男29例，女8例，年齡30～72歲，平均41.3歲，33例有潰瘍病史。發病到就診時間：＜6 h 8例，6～24 h 18例，24～48 h 7例，＞48 h 4例。穿孔位置：胃竇前壁8例，胃竇后壁2例，十二指腸前壁25例，十二指腸后壁2例。

1.2 臨床表現28例上腹出現刀割樣的突發性劇烈疼痛。21例惡心、嘔吐，13例腹脹，9例伴有發熱，2例出現休克癥狀，30例患者有腹肌緊張，X線膈下游離氣體27例，經胃管內注入空氣300～500 ml后7例呈陽性，腹腔穿刺陽性者25例。

1.3 治療方法

1.3.1 穿孔單純修補共計34例患者使用了單純修補。術中取穿孔周圍組織，送冰凍切片檢查明確有否惡變。開腹進行修補，將大網膜填塞縫合于穿孔灶周圍。方法簡單、操作不難。術畢用生理鹽水和甲硝唑徹底清洗腹腔，常規放置引流管。

1.3.2 胃大部分切除手術對3例患者進行了胃切除手術。均行畢氏Ⅱ式胃大部分切除術。術中取病變組織，送冰凍切片明確有否惡變。術畢用生理鹽水和甲硝唑徹底清洗腹腔，安放引流管。

1.3.3 藥物治療術后常規靜脈給予一種廣譜抗生素+甲硝唑、甲氰咪胍。體溫正常、無感染者，開始進食后，停靜脈用藥，改用口服，具體為：奧美拉唑20 mg，2次/d，連用4周；阿莫西林0.5 mg，3次/d (或克拉霉素250 mg 2次/d)，連用4周；膠體果膠鉍150 mg，3次d，連用4周。患者出院后隨訪6～12個月，出現潰瘍癥狀者及時服藥。

2 結果

本組37例消化性潰瘍穿孔患者，穿孔修補34例，胃大部分切除3例，均治愈，無死亡。術后出現并發癥7例，期中切口感染2例，切口脂肪液化3例，切口裂開1例，傾倒綜合征1例。未出現梗阻、大出血等并發癥。患者出院后隨訪6～12個月，無復發。

3 討論

3.1 診斷大部分潰瘍急性穿孔患者有典型癥狀，表現為上腹突發刀割樣疼痛，體檢可見腹肌緊張、全腹壓痛及反跳痛，以上腹部明顯，移動性濁音陽性，肝相對濁音界消失或縮小等。但也有小部分患者臨床表現不明顯，特別是有些老年患者，由于年老體弱肌肉瘦弱且松弛、應激減退、痛覺遲鈍，臨床表現往往不典型。故此，筆者認為應著重注意以下檢查手段的運用：(1)X線檢查：我們大家都已形成共識，X線檢查發現膈下游離氣體是上消化道穿孔的有力證據，在站立位X線檢查時，80%的患者可見膈下新月狀游離氣體[1]。本組陽性率為72.9%，比文獻報道略低[1]。對于陰性者，可反復多次X線檢查或經胃管內注入空氣300～500 ml，可以提高氣腹陽性率。(3)診斷性腹腔穿刺：在基層醫院這是一種相當實用的方法，若能抽出黃色、渾濁、含膽汁或食物殘渣的液體，就要重點考慮上消化道穿孔了。同時，在臨床中我們需要注意的是：(1)有部分患者無潰瘍病史。如本組33例有潰瘍病史，另4例則無。(2)不可能每個患者都出現板狀腹。如穿孔小很快堵塞、年老體弱、肌肉松弛、肥胖等因素，可導致腹肌緊張不明顯。(3)不能過分強調腹腔內游離氣體，據統計15%的患者無此征象。

3.2 治療消化性潰瘍穿孔的治療有保守治療和手術治療兩種方法，由于該類穿孔易出現致命的腹膜炎，采取保守治療要掌握好適應證，不然后果不堪設想。普遍共識是空腹穿孔、無大出血、無梗阻、無休克等并發癥，腹膜炎局限者可選擇保守治療。但在治療中要嚴密觀察，經治療6～12 h無好轉，應立即手術治療[2]。在基層醫院，相當數量的患者由于交通不便，經濟困難，健康意識差等，入院時間較晚，來院時腹腔內漏出物多，造成腹腔內炎癥嚴重，保守治療往往效果不理想，若不得不中轉手術治療，手術風險和治療費用都將增加。據此，筆者認為在基層醫院更加要慎用保守治療這手段。手術是治療消化性潰瘍穿孔的主要手段，目前常用的手術方式有：胃大部分切除術、穿孔修補加高選擇性迷走神經切斷術和穿孔修補加內科抗潰瘍治療。但具體使用哪一種手術方式，目前不同的醫院，不同的醫生，有不同的選擇。金江春[3]的研究顯示，胃大部分切除術、穿孔修補加高選擇性迷走神經切斷術和穿孔修補加內科抗潰瘍治療這三種不同手術方法中，術后復發率差異無統計學意義，但手術時間、創傷的大小、術后并發癥、住院時間長短有區分。胃大部切除術組術后并發癥相對較多，如吻合口出血、殘胃炎、膽囊結石、殘胃癌等；穿孔修補加高選擇性迷走神經切斷術往往因迷走神經變異而切斷不全面，術后潰瘍復發率較胃大切還要高；穿孔修補加內科抗潰瘍治療組，修補術操作簡單，迅速解除應激狀態，術后恢復快，并發癥少，同時術后抗潰瘍及根除幽門螺栓桿菌治療療效滿意的特點。李春來等[4]通過研究行穿孔修補術及胃大部切除術患者的術后生存質量隨訪顯示，胃大部分切除術組因胃容量減少及胃腸出入道改變等導致食量減少、消瘦、貧血、傾倒綜合征等；而行單純修補術組則無上述表現。本組37例患者，3例并發幽門梗阻，行胃部分切除術，另外34例為單純穿孔，行修補術。術后全組患者給予規范內科治療，隨訪6～12個月無復發，未出現梗阻、大出血等并發癥。目前國內外學者基本達成共識，消化性潰瘍發病與幽門螺桿菌菌感染、非甾體抗炎藥有很大關系，去除這兩個病因，消化性潰瘍的內科治愈率將大大提高。近來，隨著損傷性控制手術理念的提出及認識的不斷加深，越來越多的醫生已將搶救生命作為消化性潰瘍穿孔治療的首要目的，其次才是減少潰瘍復發等問題。由此，使穿孔修補術這一快捷、簡單、創傷小的手術在潰瘍穿孔治療中越來越受到外科醫生的重視。筆者認為，可將修補術作為消化性潰瘍穿孔的首選手術方式(并發大出血、幽門梗阻、癌變者除外)。當然，同樣重要的是，穿孔患者出院后，后續的預防和鞏固治療是必須的。術后進行規范的抗潰瘍及根除幽門螺桿菌治療，能有效治愈潰瘍，預防復發。這樣才能防止再次穿孔、出血或其他并發癥的產生。若再次穿孔，帶給患者的痛苦是巨大的。

[1]吳在德.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:427.

[2]賈寶慶,李榮.急性上消化道穿孔的非手術治療[J].醫學綜述, 2008,14(16):2534-2535.

[3]金江春.消化性潰瘍穿孔手術方式的選擇體會[J].中國社區醫師, 2010,25:43.

[4]李春來,楊衛軍,黃志剛,等.消化性潰瘍穿孔治療方法的選擇[J].腹部外科,2009,21(2):104-105.

R573.1

A

1003—6350(2012)08—066—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.29

2011-11-28)

黎慶軍(1972—)，男，廣西玉林市人，主治醫師，學士。