高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤患者使用HyperCVAD方案的不良反應觀察及護理

張 莉 嚴 芳 嚴世秀 胡玉玲

高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤(high－aggressive non－Hodgkin＇s lymphoma，NHL)占非霍奇金淋巴瘤的 5% ～6%，治療以化療為主，中等強度的化療方案如CHOP或者CHOP樣方案在該病身上能夠取得完全緩解率為30% ～70%，而治愈率為0%～30%，對于低危或者中危患者無病生存約為30%～50%，但對于高危的患者，中等強度的方案治療帶來≤20%長期無病生存，且取得完全緩解(CR)的患者仍有50% ～60%復發，而絕大多數的復發患者最終會死于腫瘤[1，2]。目前對高度惡性NHL患者尚沒有標準的化療方案。我們采用HyperCVAD方案化療配合鞘內化療、局部放療治療T母細胞淋巴瘤和Burkitt＇s淋巴瘤兩種高度侵襲性NHL患者，治療效果明顯。對患者發生的主要不良反應采取了有效的護理措施，保證了化療的順利進行。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月～2009年9月，我院收治的高度侵襲性NHL患者47例，男23例，女24例。年齡24～70歲。按AnnArbor分期[3]:Ⅰ期11例，Ⅱ期10例，Ⅲ期12例，Ⅳ期14例。其中接受過2個周期的CHOP方案化療無效的患者6例。所有患者經我院病理科和上級醫院病理科會診證實，其中T母細胞淋巴瘤39例，Burkitt＇s淋巴瘤8例。所有患者入院后均進行骨髓穿刺檢查，肝腎功能、血糖、血脂、LDH檢查，頸部、胸部、腹部、盆腔增強CT掃描。化療前所有患者外周血白細胞≥3.0×109/L，血小板≥60×109/L，肝腎功能和心電圖無明顯異常。

1.2 治療方案 HyperCVAD方案包括A方案和B方案[4，5]，所有患者接受6～8個周期化療，根據低危和中高危及患者對化療耐受情況確定化療周期數，低危患者至少化療6次，高危患者需要化療8次。A方案在第1，3，5，7周期應用;B方案在2，4，6，8周期應用。根據骨髓恢復狀況每3～4周化療1次，如果骨髓恢復良好3周化療1次，如果骨髓恢復欠佳4周化療1次。HyperCVAD的A方案包括:環磷酰胺(CTX)300 mg/m2持續靜脈滴注超過3 h，每12 h 1次，連續6次，第1～3 d用，在環磷酰胺開始治療后的1 h和最后1次給藥后的12 h，給予相同劑量的美斯鈉(Mesena)持續靜脈滴注，以減輕環磷酰胺毒性;長春新堿(VCR)2 mg，(兒童1.4 mg/m2)靜脈推注，在第 4，11 d用;阿霉素(ADM)50 mg/m2或表阿霉素(EPI)100 mg/m2靜脈推注，在第4，5 d用;地塞米松(DXM)10～30 mg，在第1～4 d，11～14 d，靜脈滴注。HyperCVAD 的B方案包括:甲氨蝶呤(MTX)1 g/m2于治療的第1 d給藥，先以200 mg/m2靜脈滴注2 h，其余藥量用微泵22 h持續靜脈滴入，為了減少甲氨蝶呤的毒性，在甲氨蝶呤使用開始后24 h，給予亞葉酸鈣(CF)靜脈推注，首次50 mg，以后15 mg的劑量每6 h 1次，共8次;阿糖胞苷(A－arc)每次3 g/m2靜脈滴注，每12 h 1次，連續4次，于治療的第2 d和第3 d給藥。

鞘內治療(intrathecal therapy，IT):交替使用阿糖胞苷100 mg和甲氨蝶呤12 mg每個治療周期的第2 d，8 d鞘內注射，注射時加地塞米松5mg，兒童患者給予減量1/3～1/2。將LDH＞1400U/L和分期≥Ⅲ期兩個指標作為中樞神經系統復發的危險因素[2，5]。兩因素均無時為低危，兩因素有其一為中危，兩因素均有時為高危。對于低危患者IT至少4次，中危患者IT至少8次，高危患者IT至少16次。

放射治療:采用常規放療方法兩野對穿照射，1.8～2 Gy/次，總劑量30～40 Gy[6]。Ⅰ/Ⅱ期患者化療結束后對受累野進行放療，Ⅲ/Ⅳ期患者化療結束后對治療前有大腫塊或者縱膈腫塊＞5 cm、有殘留灶區域進行放療。

支持治療:化療期間常規預防應用5－羥色胺(5－HT)受體拮抗劑和H2受體阻滯劑。口服別嘌呤醇，水化及堿化尿液，防止腫瘤溶解綜合征。在Hyper－CVAD的A方案化療的第6～9 d和B方案化療后第5 d給予皮下注射粒細胞集落刺激因子(G－CSF)。化療后每周復查外周血分析，如果WBC ＜3.0×109/L，注射 G －CSF 至 WBC≥4.0×109/L，下 1周期化療前如果血小板(PLT)＜20×109/L，則輸注血小板或等待PLT≥60×109/L進行化療。化放療期間超過3 d不能進食者給予靜脈營養支持。貧血有明顯癥狀者和對Hb＜60 g/L輸注懸浮紅細胞，對納差者給予中藥香砂六君子湯等加減改善食欲。

2 觀察與護理

2.1 心理護理 大劑量化療藥物的應用，患者反應較重，極其痛苦，很多患者難以耐受，致化療不能正常進行。給患者講解化療的相關知識，用成功病例進行現身說教，減輕其消極心理，增加患者戰勝疾病的信心，另外患者家屬的情緒及護理，直接影響患者的醫治及康復，患者最需要的就是家屬的同情、支持和家庭容忍，家屬要給患者創造發泄的機會，一旦患者把積壓心中的負擔和怨氣發泄出來，其緊張恐懼的情緒就會緩和，求生欲望就會增加，所以，護理人員應指導家屬積極參與協助安排患者日常生活及治療，使其以愉快的心情接受治療。

2.2 主要不良反應及護理

2.2.1 骨髓抑制的護理 HyperCVAD治療的毒性反應非常突出，該化療方案對造血系統有嚴重的抑制作用，骨髓抑制相關的毒性發生重且頻繁，Ⅲ、Ⅳ期患者發生白細胞或中性粒細胞減少幾率為100%。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ、Ⅳ血小板減少的發生率分別為 21.28%(10/47)和36.17%(17/47)。在 HyperCVAD 的A方案化療的第6～9 d和B方案化療后第5 d給予皮下注射G－CSF。化療后每周復查外周血分析.如果 WBC＜3.0×109/L，注射 G －CSF至 WBC≥4.0×109/L，如果血小板(PLT)＜20×109/L，則輸注血小板或等待 PLT≥60×109/L進行化療。化放療期間超過3 d不能進食者給予靜脈營養支持。貧血有明顯癥狀者和對Hb＜60 g/L輸注懸浮紅細胞，如白細胞嚴重減少低于1×109/L，除按醫囑應用抗生素和GCSF外，應進行保護性隔離，置于單間病房，減少探視，保持空氣新鮮，每日濕式清掃后，用動態消毒機進行空氣消毒，每日2次，每次40 min，限制探視。拒絕患感冒、感染性疾病的家屬探視陪護患者，加強口腔護理，會陰護理，皮膚的清潔衛生，保持皮膚的完整性，保證營養的攝入，給予高蛋白質、高維生素、高鐵食物，維持體內完整的免疫功能，治療過程中只要白細胞≥3.0×109/L和血小板≥60×109/L方可給予下1周期化療。

2.2.2 胃腸道反應的護理 本組患者在化療后均出現不同程度的胃腸道反應，表現為惡心、嘔吐及食欲不振。在化療藥物使用前肌內注射鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg，靜脈給予生理鹽水100 ml+托烷司瓊5 mg有效地減輕了胃腸道反應，同時指導患者進食高蛋白質、高維生素、易消化食品，增加營養和熱量，增強機體抵抗力。禁煙、酒，忌生、冷、熱和辛辣刺激等食物，多食新鮮水果、蔬菜，每天飲水1000～1500 ml。本組3例出現頻繁嘔吐，嘔吐時遵醫囑給予鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌內注射，患者在4 h內應禁食，嘔吐時護士在床旁陪伴，嘔吐物用不透明的密閉容器盛放并及時傾倒，注意觀察嘔吐物，并遵醫囑靜脈補充液體及電解質，維持水電解質平衡。

2.2.3 神經系統毒性反應的護理 該化療方案對神經系統毒性反應主要表現為Ⅰ、Ⅱ期患者的頭痛、四肢末梢神經感覺異常、困倦占50%。應密切觀察患者神經系統毒性反應情況，用藥過程中應臥床休息，起床不可過急，下床活動時應有人陪同，以免發生意外。如出現末梢神經感覺異常，應避免接觸冷物品和鋁制品，可遵醫囑給予神經營養藥物治療，如維生素B12，甲鈷胺等。

2.2.4 口腔炎的護理 口腔炎是癌癥患者在放化療中常見的并發癥，給患者帶來疼痛的同時影響正常進食，嚴重者還可引起全身性的感染，是導致化療中斷乃至失敗的重要原因。因化療藥物對腫瘤細胞有一定的選擇性，它在殺傷腫瘤細胞的同時，對增殖較快的正常組織細胞也產生明顯的毒性，用藥后很快發生口腔黏膜萎縮、變薄、脆性增加，繼而發生炎癥、疼痛和潰瘍[7]。每日飯后30 min，給予生理鹽水500 ml內加入慶大霉素24萬U進行口腔護理，或用0.3%碳酸氫鈉生理鹽水進行口腔護理和口腔含漱[8]，并鼓勵患者多飲水，保持口腔黏膜濕潤，減輕不良反應。忌酸、辣、過熱、粗糙等刺激潰瘍面的食物，給予高蛋白、高熱量、高維生素的半流質飲食。6例因疼痛不能進食者用0.5%利多卡因5 ml液含漱，每次含10～15 ml約3～5 min，以緩解口腔潰瘍疼痛引起的進食困難，患者化療結束后5～7 d癥狀緩解。

3 腎功能的觀察及護理

用大劑量MTX后，由于MTX的代謝產物在酸性環境下大量沉積和腫瘤崩解產生大量尿酸在腎小管內堵塞，可導致腎功能衰竭，腎功能衰竭使MTX排泄延緩，又可導致或加重MTX對腎臟損害。用MTX當日及用藥后1～3 d，每日查尿分析，注意觀察患者尿量、顏色、性質，每周查1次血肌肝、血尿素及血尿酸。予以定時水化及堿化尿液[9]，化療前1 d口服碳酸氫鈉及別嘌呤醇，在化療過程中予以5%碳酸氫鈉持續滴入，檢測每次尿的pH值，保持尿pH值大于7，如果尿pH值小于7或大于9，應立即報告醫師。輸注足量液體，保持每日尿量大于3000 ml，至少每2 h排尿1次，平均每小時尿量大于150 ml。

4 鞘內注射的觀察與護理

4.1 術前護理 評估患者意識狀態，是否有顱內壓增高癥狀，觀察瞳孔大小、對光反射等情況。向患者介紹鞘內注射的目的、操作方法，講解如何配合，并緩解患者的緊張情緒。做好鞘內注射藥物的準備，包括準備好搶救藥品及器械。指導患者注射前排空膀胱、清潔腰背部皮膚，操作前用移動式三氧消毒機照射病房30～60 min。

4.2 術中護理 協助患者側臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭頸向胸前屈曲，雙手抱膝使其緊貼腹部，使腰椎后突，椎間隙增寬，便于進針。穿刺時如患者出現呼吸、脈搏、血壓等異常時，應停止穿刺，并做相應的處理。鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再緩慢注入藥物，切忌藥物過濃、過快注入。

4.3 術后護理 協助患者去枕平臥6～8 h，防止出現顱內壓升高或降低引起的劇烈頭痛及藥物引起的不良反應。此時可選擇播放患者喜愛的樂曲、幽默的笑話，鼓勵患者及家屬隨著音樂的節拍唱歌。保持病室安靜，盡量減少不必要的搬運及檢查。確保患者臥床休息，加強巡視，嚴密觀察患者的病情變化，若有頭痛、惡心嘔吐、發熱、肢體活動受限等情況發生，及時發現后報告醫師處理。穿刺后12 h內注意局部有無滲血、滲液，保持紗布干燥，滲血滲液多者查明原因對癥處理，并告知患者24 h內不宜淋浴。

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