1例自發性蛛網膜下腔出血伴急性腦積水患者的護理

武 燕 陳玉玲 夏俊燈

顱內動脈或靜脈破裂，血流進入蛛網膜下腔即形成蛛網膜下腔出血(SAH)。自發性SAH的原因有51% ～80%是由于動脈瘤破裂引起，動脈瘤破裂后約1/3的患者發生腦積水，可發生于破裂后的急性期或慢性期，急性期腦積水發生于出血后的短期內，是由于出血破入腦室系統或基底池阻塞了腦脊液通路所致。同時，血液堵塞了蛛網膜粒的絨毛孔，也可使腦脊液的吸收發生急性堵塞。急性腦積水使病情發生急驟惡化，引起意識障礙，可導致死亡[1]。及時診斷并合理的治療是改善患者預后的關鍵。我科于2010年4月10日收治1例自發性蛛網膜下腔出血伴急性腦積水的患者，經緊急救治后行腦血管造影檢查，并行右側小腦上動脈末梢型動脈瘤栓塞術，患者預后良好。現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，70歲，教師。因“突發頭痛、頭暈伴嘔吐2 d”入院，外院查頭顱CT示:蛛網膜下腔出血，于2010年4月10日晚收住我科，查體:T 37℃，P 69次/min，R 19次/min，BP 162/91 mmHg。神志清，精神萎靡，SpO297%。4月11日清晨出現神志不清，意識障礙進行性加重，查頭顱CT示:蛛網膜下腔出血，腦積水。隨即急診行“雙側側腦室外引流術”，手術順利，術后神志轉清，精神差，煩躁，雙側瞳孔直徑約3.0 mm，等大等圓，對光反射遲鈍，于4月12日下午行全腦血管造影檢查和右側小腦上動脈末梢型動脈瘤栓塞術，手術順利，術后給予嚴密監測生命體征，觀察病情，患者血壓高，給予硝普鈉泵入和口服降壓藥聯合降壓。保證腦室引流管在位通暢，及時傾倒引流液，嚴格無菌操作。4月14日抬高腦室引流瓶，4月15日給予暫行夾閉腦室引流管，嚴密觀察病情，4月16日患者出現意識恍惚，復查頭顱CT示:腦室擴張，患者出現低熱，改行腰大池持續引流，拔除腦室引流管，并積極抗感染治療，患者發熱癥狀控制，神志清楚，經腰穿引流6 d后復查頭顱CT無明顯腦積水及腦缺血改變，給予抬高腰大池持續引流管后并夾閉，意識無變化，無發熱，4月25日拔除腰大池引流管，5月2日康復出院。經出院后隨訪，患者現生活基本自理，血壓控制理想。

2 護理

2.1 生命體征的監測與護理 入院后立即將患者安置于監護室，絕對臥床休息，監護儀嚴密監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度并記錄。持續氧氣吸入，氧流量為3 L/min，患者入院時血壓為162/91 mmHg，給予硝苯地平片口服，術后血壓高，口服藥控制不理想，出現高血壓危象，及時給予硝普鈉靜脈泵入效果佳[2]。

2.2 病情的觀察與護理 動脈瘤性SAH的典型臨床表現是突然發作的劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安，隨后有短暫的意識喪失，清醒后有各種神經功能障礙和腦膜刺激癥[1]。研究表明，SAH患者致死的因素包括入院查體時意識障礙及其嚴重程度、再出血和高血壓史，且具備項目越多者越易死亡。對于動脈瘤性SAH而言，如果沒有造成患者急性死亡，那么患者隨時面臨的是動脈瘤二次破裂和已經留在蛛網膜下腔的積血在顱內導致的一系列病理變化，嚴重威脅患者的生命。護士應認真觀察患者的意識、四肢肌力、生命體征等，如有異常及時反饋給醫師，以協助早期診斷和治療。該患者入院后出現煩躁不安，神志不清，及時匯報醫師行CT檢查，進一步進行對癥治療和手術治療。

2.3 引流管的護理 動脈瘤性蛛網膜下腔出血后可發生急性或慢性腦積水[3]。這種類型的腦積水主要是由于SAH后腦脊液(cerebro－spinal fluid，CSF)分泌過多或吸收障礙而導致CSF循環受阻，是腦動脈瘤破裂的常見并發癥之一，可嚴重影響患者預后[4]。腦積水處理方法主要有腦室外引流、腰大池持續引流和腦室－腹腔分流等，腦室外引流主要針對急性腦積水，有時可明顯改善病情和預后。

腰大池持續引流及腦室外引流需要注意以下幾方面:(1)密切觀察病情，如生命體征、意識等，及時反復行頭顱CT檢查。(2)腰穿或置管前務必測量顱內壓情況。(3)注意引流瓶高度一般在兩耳連線上150～180 mm，引流量約100～150 ml/d。(4)持續引流時間不宜超過14 d，最好不超過10 d，拔管前適當抬高引流瓶高度減少引流量，部分患者在拔管后出現顱內壓增高癥狀，可以通過間斷行腰穿釋放腦脊液和/或適當脫水治療，緩慢過渡到新的腦脊液平衡水平[5]。(5)密切觀察腦脊液的顏色、量、性狀，及時傾倒引流液，嚴格無菌操作。

2.4 硝普鈉的特殊護理 硝普鈉對動、靜脈都有直接擴血管的作用，其特點是起效快、作用強、持續時間短，是近年來公認的最有效降壓藥物之一，應用得當療效可靠而穩定，靜脈滴注立即顯效，停藥后其作用即刻消失，對阻力血管和容量血管均有擴張作用，故能降低心臟前后負荷和改善左心室功能。它并不引起心率和心排血量增加，一般常作為治療高血壓急癥的首選藥物之一[6]。

2.4.1 新鮮配置，避光使用 硝普鈉水溶液穩定性差，配制后放置時間長會導致藥物效價降低，應現配現用，溶液使用期限一般為4～6 h，定時更換。硝普鈉水溶液在光照下會加速分解，產生有毒的氫氰酸和普魯士藍，使用時加用避光袋包裹輸液瓶(袋)和輸液器。新鮮溶液為淡棕色，如顏色變藍則提示不能使用，立即予以更換。

2.4.2 專管輸注 硝普鈉只能用5%葡萄糖配置，且不能與其他藥物配伍，患者有高血壓史，術后血壓高，需持續使用，故選擇粗、直的淺靜脈或深靜脈單獨輸入。

2.4.3 使用微量泵，嚴格控制輸注速度 硝普鈉降壓作用快而強，一般以 0.5 ～10 μg·kg－1·min－1，平均靜滴速度 3 μg·kg－1·min－1，臨床以每分鐘5滴起，根據血壓逐漸增加速度[7]，直至達到血壓目標值。也有學者建議開始靜脈滴注時，硝普鈉劑量為20 μg/min，根據血壓測量值緩慢遞增，可用至 100 μg/min[8]。

2.4.4 密切觀察，防止不良反應 在輸液瓶(袋)旁懸掛限速警示標識，提高警惕，防止輸液泵故障時輸注過快造成血壓快速下降。密切觀察患者血壓變化及是否有硝普鈉的副作用，如惡心、煩躁、嗜睡、低血壓和氰化物樣或硫氰酸鹽樣毒性作用[7]。硝普鈉在紅細胞內代謝，釋放出氰化物，進一步在肝臟代謝為硫氰酸鹽，經尿排出。硫氰酸鹽中毒表現為虛弱、皮疹、耳鳴、乳酸中毒、視力模糊、癲癇發作和精神錯亂等。氰化物中毒最早表現為代謝性酸中毒。患者若出現煩躁、嗜睡、精神錯亂等癥狀，應懷疑中毒立即停藥、匯報醫師。

2.5 介入栓塞術治療顱內動脈瘤的護理重點 術前重視預防動脈瘤再次破裂出血;術后嚴密觀察病情，加強穿刺部位及并發癥的觀察，常規使用尼莫地平注射液、法舒地爾注射液減輕緩解腦血管痙攣，使患者順利度過圍手術期。

3 小結

自發性蛛網膜下腔出血是指非外傷所致的蛛網膜下腔出血。急性SAH是指發病3 d內，最常見的出血原因為腦動脈瘤破裂，占51%～80%。積極處理SAH引起的并發癥并早期對破裂顱內動脈瘤行栓塞治療有降低再出血率及死亡率的優點。我們通過嚴密的病情觀察，及時發現患者的異常情況，醫護緊密配合，制定及時有效的檢查、治療和護理計劃，最后，經過積極的搶救，成功地給患者實施了手術。患者術后恢復良好。

[1]劉承基主編.腦血管外科學[M].南京:江蘇科學技術出版社，2000:9，22.

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[5]張慶榮，張 鑫，史繼新.腰大池持續引流對動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發腦積水的影響[J].中國微侵襲神經外科雜志，2009，14(4):170 －171.

[6]尤黎明，吳 瑛主編.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社，2008:164－169.

[7]胡亞亞，陳永紅，蘇凌陽.應用硝普鈉治療主動脈夾層的臨床觀察與護理[J].中國社區醫師，2008，20(10):172.

[8]張永梅，劉寶賢，李希玲.急性主動脈夾層內科護理探討[J].中華現代護理學雜志，2008，5(3):220 －221.