一例瘢痕妊娠行子宮動脈栓塞術后即行清宮術的護理

廖燕芬 黃新可 黃麗莉

（暨南大學附屬第一醫(yī)院婦科，廣東 廣州510632）

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎種植于子宮下段剖宮產(chǎn)復舊后子宮峽部瘢痕處的一種特殊而罕見的異位妊娠。一旦明確診斷，應立即選擇適當?shù)姆椒ńK止妊娠，以避免出現(xiàn)難以控制的陰道大出血。子宮動脈栓塞術（UAE）治療子宮切口瘢痕妊娠具有安全性高、并發(fā)癥少、止血迅速、恢復快且微創(chuàng)等優(yōu)點，既保留了子宮的完整性，又保留其生育功能［1］。我院于2011年9月對1例剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者，行子宮動脈栓塞術后即行清宮術治療，經(jīng)精心護理，效果滿意。現(xiàn)將圍術期護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，28歲，G5P1。一次剖宮產(chǎn)分娩史，手術至本次發(fā)病2年。患者因“停經(jīng)6周，陰道流血4d”于2011年9月1日入院。B超結果示：子宮前壁下段疤痕處見一孕囊，大小24mm×10mm×16mm，孕囊距前壁下段漿膜層4.8mm，周邊見星點狀CDFI信號，孕囊內(nèi)見卵黃囊，大小約3.2cm×3.0mm，形態(tài)呈圓形。未見胚胎組織，未見心管搏動。子宮增大，超聲所見考慮子宮下段疤痕妊娠，雙附件未見占位病變。9月2日查血β－HCG 17 828.09mIu／ml，孕 酮 20.4ng／ml。局 麻 后seldinger技術行右股動脈穿刺，穿刺成功后置入5F管鞘，插入5F豬尾巴管，行腹主動脈下端造影，送入5Fsimmon管，行雙側髂內(nèi)動脈造影，雙側髂總動脈造影，髂外動脈走行自然，血流通常，雙側髂內(nèi)動脈造影子宮動脈血流豐富，見大量螺旋動脈顯影，實質(zhì)期宮體染色明顯，未見造影劑外滲，以微導管超選至左子宮動脈遠端注入明膠海綿微粒，并于左子宮動脈注入碘油0.25ml。栓塞后造影示：左子宮動脈血流中斷，未見分支血管顯影。以微導管右測子宮動脈遠端，注入明膠海綿微粒，栓塞后見子宮動脈血流中斷，未見螺旋動脈顯影。遂撤出鞘及導管，止血后加壓包扎。UAE術后即行清宮術，刮出物送病理檢查，術后予抗炎、止血、收縮子宮治療。術后第 3 天 血 清 β－HCG 1 104.77mIU／ml，孕 酮0.3ng／ml，保留了生育功能，術后第4天出院，術后第 18 天 復 查 β－HCG 8.28mIU／ml，孕 酮20.4ng／ml，B超示宮腔及子宮下段未見包塊。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于UAE是一種新技術，患者對手術缺乏了解，產(chǎn)生緊張與恐懼，擔心治療效果與風險，術前向患者講敘UAE的基本步驟，講解手術的優(yōu)越性和安全性，手術必要性、注意事項以及成功的病例，術后并發(fā)癥的處理方法，消除患者顧慮，增強其信心。

2.1.2 嚴密觀察生命體征、腹痛及陰道流血情況

并備齊搶救物品。每30min測血壓、脈搏、呼吸。觀察腹痛及陰道流血情況，注意有無突發(fā)腹痛、流血增多、煩躁、血壓下降、心率增快等，如有及時處理。

2.1.3 皮膚準備 備皮范圍以臍下至大腿上1／3，兩側至肋中線，包括外陰部，特別注意雙側腹股溝穿刺點處。備皮完畢后用油筆在足背動脈明顯處做記號，便于術中、術后對照。

2.1.4 飲食護理 術前1d進易消化少渣食物，以防術后便秘，因用力排便導致穿刺部位出血。術前禁食8h、禁飲4～6h，減輕胃腸負擔，避免因麻醉和手術過程中嘔吐引起誤吸。

2.1.5 其他 碘皮試、備血，同時術前30min抗過敏及止吐治療，預防嘔吐及過敏反應。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察生命體征及陰道流血情況 術后回室心電監(jiān)護6h，監(jiān)測血氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸和意識的變化，并做好記錄。記錄24h陰道流血量。

2.2.2 體位及穿刺側肢體的護理 術后24h絕對臥床休息，穿刺側肢體取伸直位嚴格制動6h，有利于血管穿刺點收縮、閉合，保持血管通暢，防止血栓形成。股動脈穿刺處予彈力帶加壓包扎。嚴密觀察穿刺處敷料有無滲血，皮下有無活動性內(nèi)出血（表現(xiàn)為穿刺部位進行性腫脹、變硬、劇痛）。觀察足背動脈搏動情況，注意有無“5P征”發(fā)生，即疼痛、麻木、運動障礙、無脈、蒼白，這是動脈栓塞的典型癥狀［2］。術后72h避免劇烈運動及下蹲，使用腹壓等動作，防止因止血不徹底、壓迫止血不當、肢體移動致穿刺處血凝塊脫落引起皮下血腫或大出血［3］。

2.2.3 預防感染 UAE后宮頸部位供血不足，使生殖道感染機會增加，易引起上行性或全身感染［3］。而宮內(nèi)感染是最嚴重的并發(fā)癥。遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素靜脈點滴3d，術后用0.3%聚維酮碘消毒會陰部，Bid。本例患者術后體溫正常。

2.2.4 栓塞術后綜合征的護理 下腹及腰骶部疼痛是子宮動脈栓塞術后的常見并發(fā)癥，一般在72h內(nèi)可逐漸緩解。術后評估患者疼痛的時間、程度、部位及性質(zhì)。本例患者術后預防性給予瑞普樂（尼美舒利分散片）1粒口服，qd，未出現(xiàn)疼痛。

2.2.5 留置尿管的護理 保持尿管引流通暢，鼓勵多喝水，防止感染，以及加快造影劑的排出，減輕對腎臟的損害。24h拔管后，協(xié)助患者第1次自解小便，避免尿潴留發(fā)生。

2.3 清宮術的護理

2.3.1 術前備垂體后葉素、米索、縮宮素、水囊等止血用品。床邊備B超機。

2.3.2 體位 過床時注意右下肢制動。UAE術后立即清宮，體位為左腳屈曲，右腳伸直制動。手術床取水平位，左腳置于腳架之上外曲、外展，右腳水平位，臀部置于手術床凹陷處邊緣，利于手術操作。

2.3.3 清宮術時建立靜脈通道，給予氧氣吸入，術中、術后密切觀察穿刺點的出血情況，監(jiān)測生命體征及意識，觀察腹痛及陰道流血情況。

2.4 出院指導

2.4.1 衛(wèi)生指導 指導患者出院后休息1個月，避免重體力勞動及盆浴，保持外陰清潔，防止感染。嚴格避孕。指導養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，注意經(jīng)期衛(wèi)生，性生活衛(wèi)生，預防盆腔感染。

2.4.2 飲食指導 指導患者加強營養(yǎng)，少量多餐，鼓勵多進食高熱量、高蛋白質(zhì)、低脂肪、高維生素、多纖維等食物，以增加營養(yǎng)并保持大便通暢。

2.4.3 復查 每1周返回門診復查血清β－HCG至正常。指導患者如出現(xiàn)突然下腹疼痛、陰道流血量增多等，立即返院。

［1］ 張曉玲，黃歐平，劉淮.子宮動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血［J］.中國綜合臨床，2006，22（3）：267－268.

［2］ 朱秀芳，馬冬梅，黃麗麗.12例子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠子宮動脈栓塞術治療的護理［J］.中華護理雜志，2007，42（11）：1022－1023.

［3］ 湯濤.7例宮頸妊娠患者介入治療的圍手術期護理［J］.中華護理雜志，2007，42（3）：248－249.

［4］ 黃麗莉.3例瘢痕妊娠行子宮動脈栓塞術的護理［J］.廣東醫(yī)學，2010，31（24）：3286.