經動脈內栓塞治療產科急性難治性產后大出血的護理

馬小衛

（海南省人民醫院婦產科，海南 海口 570311）

·護 理·

經動脈內栓塞治療產科急性難治性產后大出血的護理

馬小衛

（海南省人民醫院婦產科，海南 海口 570311）

目的 探討經動脈內栓塞治療產科急性難治性產后大出血的圍手術期護理要點。方法 對27例產科急性難治性產后出血患者，選擇性插管雙側髂內動脈、子宮動脈進行栓塞治療，行嚴格的術前、術中和術后護理，并予以出院指導。結果 27例患者中25例經子宮動脈內栓塞一次治療成功止血，另2例因動脈側枝再通而再次出血，經行二次動脈栓塞治療后出血停止。結論 經子宮動脈內栓塞治療產科急性難治性產后大出血是一種止血效果好、安全、有效并可保留子宮的救治手段，而嚴格的護理措施是患者術后康復的重要基礎。

急性難治性產后大出血；動脈內栓塞；護理

急性難治性產后大出血是產科最常見的危重急癥，其為導致產婦死亡的最主要原因。2008年10月至2011年12月，我院對27例急性難治性產后大出血患者采用經動脈內栓塞治療并進行嚴格的術前、術中和術后護理，取得一定療效，現將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 27例急性難治性產后大出血患者年齡20～40歲，平均30歲。患者主要表現為陰道大量出血，出血量達2500～6000ml，經保守治療無效行子宮動脈栓塞治療。出血原因分別為：中央前置胎盤伴胎盤植入剖腹產術后大出血12例，自然分娩后宮縮乏力大出血9例，人流術后大出血4例，中孕死胎引產術后大出血2例，經輸血、大量輸液、手法按摩子宮、靜滴催產素等促進宮縮治療無效。在患者家屬知情同意原則上，對患者行血管造影檢查和介入治療。

1.2 方法

1.2.1 經動脈內栓塞 常規消毒后，采用Sedinge技術穿刺一側股動脈，選擇性插管雙側髂內動脈，用歐乃派克以速度3～8m/s、劑量8～20m行數字減影血管造影(DSA)檢查，確定出血部位和出血的動脈分支后，超選擇性插管到子宮動脈內，注入明膠海綿顆粒進行栓塞，致血流速度明顯減慢到完全停止。治療后造影顯示造影劑不再外溢，病變血管及染色消失，無誤栓或異位栓塞，即結束治療。

1.2.2 術后處理 術后常規穿刺部位壓迫止血15min以上，加壓包扎并常規抗炎，期間密切觀察患者血壓、脈搏、血氧飽和度等生命特征。

2 結果

27例患者中25例經子宮動脈內栓塞一次治療成功止血，另2例因動脈側枝再通而再次出血，經行二次動脈栓塞治療后出血停止。陰道流血量少，患者基本生命體征如血壓、脈搏、血氧飽和度等均逐步恢復正常，且未檢測到血紅蛋白，血細胞壓積繼續下降。

3 護 理

3.1 術前護理 ①心理護理：一旦出現大出血，患者及家屬均極為緊張,患者表現為不同程度的焦慮、抑郁和恐懼，擔心自身預后，患者及家屬對介入治療缺乏信心，擔心患者生命安全。為穩定患者及家屬的情緒，我們因人施教，根據患者的不同心理給予有針對性的指導。護士應耐心地向患者及家屬介紹介入治療的原理和產后出血知識，解釋該方法不破壞解剖生理功能，具有微創安全、高效的優點，并向他們說明術后可能出現的不良反應及并發癥，治愈后不影響子宮正常功能，取得患者及家屬理解，使他們配合檢查和治療，保持良好心態，增強信心。②嚴密觀察病情，禁食、禁水，正確估計出血量，建立通暢有效的靜脈通道，快速補償血容量，保證充足供氧，同時密切監測血壓、脈搏、皮膚顏色、表情等生命體征的變化，保持呼吸道通暢，必要時吸氧，準備好一切搶救藥品和物品。③做好術前準備：血常規、心電圖、胸透、肝腎功能、B超等檢查，碘過敏試驗，會陰部備皮，留置尿管排空膀胱。

3.2 術中護理 （1）急性難治性產后大出血病情變化復雜，應持續心電監護，密切觀察患者表情、意識、生命特征的變化，一旦發現異常應及時報告醫生處理并做好記錄。（2）保持靜脈通道通暢，及時輸血、輸液。

3.3 術后護理

3.3.1 密切觀察病情變化 患者術后要絕對臥床24h，穿刺部位加壓包扎并壓沙袋6～8h，穿刺側下肢制動24h，注意壓瘡發生，并詳細向患者及家屬說明制動的重要性，囑咐患者術后72h避免劇烈運動及下蹲。壓迫止血不當、止血不徹底以及肢體移動等均可導致形成皮下血腫或者穿刺部位出血[1]，以及術側肢體皮膚溫度、顏色、感覺功能及足背動脈搏動情況發生變化。此外，還應認真聽取產婦主訴，有無下肢動、靜脈栓塞的發生，如產婦的下肢出現“5P”征，即疼痛、麻木、運動障礙、無脈和蒼白時[2]，常提示有肢體動靜脈血栓形成。嚴重并發癥發生率為1%～2%，見于遲發性重度造影劑過敏反應、子宮感染、肺栓塞等，可危及患者生命[3]。如出現胸悶、氣促、呼吸困難，警惕有無肺栓塞，立即報告醫師，給予高流量（5L/min）面罩吸氧，必要時上呼吸機，床邊胸片，并積極配合醫生做好溶栓術或手術切開取血栓準備，同時注意有無血尿、血便及會陰部皮膚血腫、潰瘍等情況出現，及早發現因血栓術導致的盆腔器官缺血壞死等并發癥，以便及早作出相應再處理。

3.3.2 栓塞綜合征 ①發熱：發熱與局部組織缺血變性、壞死物吸收有關，術后1～7d出現38.5℃以下中發熱，如合并原發病灶感染引起的發熱體溫常超過38.5℃以上高熱，囑患者多飲溫開水，出汗多則及時更換衣服、床單，防止感冒發生，密切監測體溫變化情況，遵醫囑應用抗生素預防感染的發生。②缺血引起的腹脹、腹痛、腰酸、臀部酸痛[4]：可調整舒適的體位，局部熱敷、按摩，遵醫囑給予鎮痛劑，密切觀察疼痛部位發生規律、持續時間，做好心理疏導，消除顧慮。③惡心、嘔吐時，保持口腔清潔，必要時用鎮吐劑，預防水、電解質紊亂。④產后出血產婦注意觀察高度、強度以及收縮情況，應用宮縮劑（卡孕栓、米索前列醇等），均勻而有節律地按摩子宮促進宮縮，并壓迫宮底以驅除宮腔內血凝塊和積血，同時應密切觀察陰道出血量及排出物的量、性質、顏色及氣味[5]。

3.3.3 控制感染 患者產后出血后，體質虛弱，機體抵抗力低下，免疫下降，加上宮腔操作機會增加，產婦存在感染的危險因素。產后感染癥狀有惡露量多、混濁有臭味、寒戰、高熱、頭痛、嗜睡、脈速及白細胞顯著增高等，并發癥包括腹膜炎和盆腔血栓性靜脈炎等。產后感染可誘發血栓脫落、再次大出血或引起感染性休克。血栓脫落可隨血液循環移動到肺部，引起肺栓塞。因此產后應準確及時對產婦進行抗生素治療，并嚴密監測體溫變化，觀察有無感染征象發生（每2～4h測量體溫一次）。子宮動脈檢塞后宮頸部位供血不足，生殖道感染機會增加，進而增加上行性全身感染的危險性，部分患者出現不規則陰道流血或間斷排出非膿性分泌物，注意保持外陰清潔，勤換內褲。

3.3.4 加強會陰護理 嚴密觀察患者惡露量、持續時間、顏色以及氣味等。勤換會陰墊，保持會陰清潔，每天予1:25碘伏稀釋液擦洗會陰3次，紅外線照射會陰3次。

3.3.5 引流管護理 術后留置尿管24h，觀察尿量及顏色，鼓勵患者多飲水，以加速對造影劑的排泄。

4 出院指導

患者出院時，對患者及家屬進行產后保健知識教育和指導，并耐心告知患者以及家屬出院后注意事項。叮囑患者術后42d內禁止性生活，避免重體力勞動及盆浴、受涼，忌食煙酒、辛辣等刺激性食物，注意個人衛生，加強營養補給，并要求患者定期復查，以及早發現遠期并發癥。

綜上所述，采用動脈內栓塞治療產科急性難治性產后大出血具有創傷小、止血效果好、并發癥少等優點，尤其保留了患者子宮的完整性，符合以人為本的倫理醫學觀念，減輕患者的心理壓力和病痛。Erksson等[6]報道動脈內栓塞治療無長期副作用，術后患者能夠恢復正常的月經周期，且能完好地保留子宮功能和正常生育能力。護理上做好充分的術前準備，術中嫻熟的護理配合，術后密切觀察病情，做到早發現、早處理、避免嚴重并發癥的發生，從而減輕患者痛苦，保證產婦順利康復。

[1]楊 濤,張業玲,鮑 霞,等.7例宮頸妊娠患者介入治療的圍手術期護理[J].中華護理雜志,2007,42(3):248.

[2]陳春林,劉 萍.婦產科放射介入治療學[M].北京:人民衛生出版社,2003:429.

[3]王 鈺.介入放射藥物治療學[M].北京:科學出版社,2009:233-234.

[4]呂維富.現代介入影像與治療學[M].合肥:安徽科技出版社,2009:751.

[5]覃愛開,楊瓊輝,周 瑾,等.1例宮頸妊娠大出血患者動脈栓塞治療術的護理[J].護理學報,2008,15(11):54.

[6]Erksson LG,Mulic-Lutvica A,Jangland L,et al.Massive post-Partum hemorrhage treated with transcatheter arteral emboliza-tion:technical aspects and long-term effects on fertility and men-strual cycle[J].Acta radiol,2007,48(6):635-642.

R473.71

B

1003—6350（2012）16—153—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.067

馬小衛（1970—），女，海南省海口市人，主管護師。

2012-01-17）