臨床護理程序信息化與護理專業化發展的相關性分析

孫慧周燕王瑤

傳統的護理簡單且準確率低，面對人們對護理服務質量的要求逐漸提升，正是建立臨床護理程序信息化的緊急階段。臨床護理程序信息系統的建立和完善，改變了傳統的工作模式，對于貫徹以患者為中心的護理理念，提高臨床護理專業化、護理質量和科學化起著積極作用。臨床護理程序信息化與護理專業化發展呈正相關關系。

1 護理程序的基本概念和內容

護理程序是指以增進或恢復服務對象健康為目的進行的一系列護理活動，視病人的具體情況而提供的整體、連貫、全面、系統的循環的系統護理過程［1］。主要有五個步驟組成:護理評估、護理診斷、護理計劃、實施計劃、效果評價。第一階段的護理評估，主要在于收集病人資料、家庭等信息，以了解病人需求、擔憂和相關問題。護理診斷則是各個階段的核心，是制定護理計劃的依據，它主要是分析解釋評估中的資料。而護理計劃主要是制定一系列的措施預防、減輕和解決診斷階段所提出的問題。實施計劃是將計劃中的措施落實于現實工作中，同時應繼續密切關注病人相關情況變化。最后一個階段是效果評價，是考察病人的進步和護理目標的完成程度。護理程序是一個綜合的、完整的、動態的過程，具有決策和反饋功能，它要求護理人員有較高的綜合能力，因一些年輕的護士經驗和素質不足，難以準確發現病人的問題，無法實現系統的整體護理。

2 臨床護理程序信息化

護士的工作是執行醫囑和一切相關的工作，護理人員并不可能完全認識和滿足各類病人的需求且對其實施有效的護理，因此，更不可能談及為病人提供專業化、全面的護理。護士工作站可以幫助護理人員完成病人資料的錄入，還能對醫師醫囑進行一定的處理。程序的信息化使上述的護理難題迎刃而解，它為其提供了科學、正確解決問題的方法，有助于護理人員在基礎的概念和表象上進行綜合分析并判斷，提高護理人員對病人潛在或存在的問題進行綜合判斷解決。臨床護理程序信息化不僅僅局限于病人入院信息、生命體征、出院信息的錄入和醫囑處理，我院還建立了移動護士站，實現了每個護理環節的信息化，促進了護理的專業化發展。

3 臨床護理程序信息化與護理專業化發展呈正相關關系

以下主要通過護理程序的五大步驟對護理程序信息化與護理專業化發展呈正相關關系進行五大方面的闡述。

3.1 護理評估 要求盡可能全面地收集評估的類別和相關內容。各大類別主要包括神經系統、呼吸系統、胃腸系統、心血管系統、皮膚系統、排泄系統、營養及心理狀況等。對于各大類別中所包含的項目也要求仔細全面，例如皮膚系統就應該對顏色、完整性、異常部位及顏色、水腫情況及位置等各個方面進行評估。為方便用戶錄入，應盡量使用規范化文字，輸入內容應通過定義字典，例如皮膚顏色的輸入值應定義為正常、黃染、蒼白、發紺等，同時，還定義錄入方式，針對一些評估項目屬于自由錄入，將其設定為編輯文本，對于大部分項目可使用字典錄入的，將其設定為按鈕等方式輸入。最后，預先將疾病類別所需評估的具體項目作為模板保存，可供實際評估使用。

在實施過程中，由于各個項目均通過程序定義完成，提升了護理人員對病人評估的效率，護理人員擁有了更多的時間觀察病人病情以及與病人溝通。

護理評估模板的建立要求護理人員有較高的專業化水平，均需要專業的護理專家來完成。護理評估是護理程序的第一步驟，也是最為關鍵的，是有計劃、有目的、系統化地收集整理病人資料并對其做出判斷，是護理程序進行的依據。評估不全面、不正確，可能導致錯誤的診斷和計劃，也無法實現預期目標。通過將程序的信息化，很大程度上避免了評估的片面或錯誤，護理的專業化水平得到了進一步的發展。

3.2 護理診斷 護理診斷是護理程序的核心，是制定護理計劃的依據，是護理人員根據評估的結果為病人制定的治療性診斷，確定病人護理問題。護理診斷的主要工作要求護理人員歸納、總結臨床上使用的護理診斷，建立標準化、規范化、專業化術語，并根據評估的疾病類別設定相應的護理診斷內容。在完成對病人的護理診斷后，還應定期評價護理治療效果，再以此制定護理計劃。

3.3 護理計劃 針對病人的疾病類型，建立相應的護理計劃類別，計劃的內容主要包括護理級別、病情觀察、基礎護理、術前護理、術后護理、心理護理、執行醫囑、健康教育、對癥護理、功能鍛煉等［1］。可建立公用計劃模塊和個性化計劃模塊。公用計劃模塊就是建立公用類別，可歸納總結臨床上應用的護理計劃，進一步將其提煉［2］，建立規范化、標準化、專業化的護理計劃詞典，建立多種公用計劃套餐，護理人員可根據病人情況選擇相應的套餐，不僅方便，且效率大大提高。在公用計劃的基礎上，還應該視病人具體情況制定相應的個性化計劃。建立好上述兩大模塊的護理計劃后，還應設定每一計劃的執行時間、執行頻次、停止時間等。

3.4 護理措施 護理措施是為達到預定目標所執行的具體內容，是護理計劃的執行過程。將護理計劃通過表格的形式清晰顯示護理措施執行前后的記錄，方便護理人員記錄護理過程和結果，避免資料的重復錄入，特別對于每一項措施的執行情況應詳細清晰的標記，可用不同顏色將其分辨開，綠色表示執行，紅色表示還未執行。系統的運行使護理人員的執行任務清楚明了，清晰的顯示護理人員必須在什么時間執行什么措施，也為管理人員視察護理人員執行護理的情況和結果。

3.5 效果評價 效果評價是對前面護理措施的結果進行評價，同時應根據評價結果適時調整，以求達到較為滿意的效果。

護理程序的五大步驟是相互重疊、相互影響的，而不是截然分開的。每個步驟都需按邏輯順序執行，它們之間是相互聯系又相互獨立的，是一個動態的過程。

4 討論

臨床護理程序信息化提高了護理人員對病人相關內容判斷的準確率及病人需求的識別率，護理問題的識別率也由原來的65.79%提高到了86.99%。護理評估信息化的應用使之前簡單、不準確的護理評估得以解決，更加準確的為下一步的診斷和計劃提供參考和依據。

臨床護理程序的信息化，各個步驟均可通過不同的疾病、不同的護理對象設定多種計劃模板、評估模板及各種字典來滿足需求，增加了程序運行的通用性和靈活性，為護理人員使用技能執行工作提供了詳細框架，特別對于年輕護士，在該系統的指導下，也能很快掌握護理過程和整體內容，保證提供高質量、高素質的護理服務。臨床護理程序信息化使臨床護理工作實現電子化，使護理資料得到更好地保存，有利于將來數據的挖掘和利用，使護理管理水平得到進一步的提高。面對護理專業化水平要求越來越高的醫療機構，具有很大的推動作用。總之，臨床護理程序的信息化，幫助護理人員完成了有根據、有目標的、系統化的、動態的護理過程，實現了護理過程的智能決策化，推動了護理的專業化發展［3］，與護理專業化發展呈正相關關系。

［1］ 周渝霞，顧風軍，田如意，等.臨床護理程序信息系統研究與設計［J］.中國數字醫學，2010，12:52 －54.

［2］ 錢桂香.護理信息化建設現狀與發展趨勢［J］.中國護理管理，2008，8(12):16 －18.

［3］ 索 霞.今后五年我國護理管理的發展趨勢［J］.臨床醫藥實踐雜志，2008，17(3):222 －224.