臨床護(hù)理程序信息化與護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的相關(guān)性分析

孫慧周燕王瑤

傳統(tǒng)的護(hù)理簡單且準(zhǔn)確率低，面對人們對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求逐漸提升，正是建立臨床護(hù)理程序信息化的緊急階段。臨床護(hù)理程序信息系統(tǒng)的建立和完善，改變了傳統(tǒng)的工作模式，對于貫徹以患者為中心的護(hù)理理念，提高臨床護(hù)理專業(yè)化、護(hù)理質(zhì)量和科學(xué)化起著積極作用。臨床護(hù)理程序信息化與護(hù)理專業(yè)化發(fā)展呈正相關(guān)關(guān)系。

1 護(hù)理程序的基本概念和內(nèi)容

護(hù)理程序是指以增進(jìn)或恢復(fù)服務(wù)對象健康為目的進(jìn)行的一系列護(hù)理活動，視病人的具體情況而提供的整體、連貫、全面、系統(tǒng)的循環(huán)的系統(tǒng)護(hù)理過程［1］。主要有五個步驟組成:護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、效果評價。第一階段的護(hù)理評估，主要在于收集病人資料、家庭等信息，以了解病人需求、擔(dān)憂和相關(guān)問題。護(hù)理診斷則是各個階段的核心，是制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)，它主要是分析解釋評估中的資料。而護(hù)理計(jì)劃主要是制定一系列的措施預(yù)防、減輕和解決診斷階段所提出的問題。實(shí)施計(jì)劃是將計(jì)劃中的措施落實(shí)于現(xiàn)實(shí)工作中，同時應(yīng)繼續(xù)密切關(guān)注病人相關(guān)情況變化。最后一個階段是效果評價，是考察病人的進(jìn)步和護(hù)理目標(biāo)的完成程度。護(hù)理程序是一個綜合的、完整的、動態(tài)的過程，具有決策和反饋功能，它要求護(hù)理人員有較高的綜合能力，因一些年輕的護(hù)士經(jīng)驗(yàn)和素質(zhì)不足，難以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病人的問題，無法實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的整體護(hù)理。

2 臨床護(hù)理程序信息化

護(hù)士的工作是執(zhí)行醫(yī)囑和一切相關(guān)的工作，護(hù)理人員并不可能完全認(rèn)識和滿足各類病人的需求且對其實(shí)施有效的護(hù)理，因此，更不可能談及為病人提供專業(yè)化、全面的護(hù)理。護(hù)士工作站可以幫助護(hù)理人員完成病人資料的錄入，還能對醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行一定的處理。程序的信息化使上述的護(hù)理難題迎刃而解，它為其提供了科學(xué)、正確解決問題的方法，有助于護(hù)理人員在基礎(chǔ)的概念和表象上進(jìn)行綜合分析并判斷，提高護(hù)理人員對病人潛在或存在的問題進(jìn)行綜合判斷解決。臨床護(hù)理程序信息化不僅僅局限于病人入院信息、生命體征、出院信息的錄入和醫(yī)囑處理，我院還建立了移動護(hù)士站，實(shí)現(xiàn)了每個護(hù)理環(huán)節(jié)的信息化，促進(jìn)了護(hù)理的專業(yè)化發(fā)展。

3 臨床護(hù)理程序信息化與護(hù)理專業(yè)化發(fā)展呈正相關(guān)關(guān)系

以下主要通過護(hù)理程序的五大步驟對護(hù)理程序信息化與護(hù)理專業(yè)化發(fā)展呈正相關(guān)關(guān)系進(jìn)行五大方面的闡述。

3.1 護(hù)理評估 要求盡可能全面地收集評估的類別和相關(guān)內(nèi)容。各大類別主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、營養(yǎng)及心理狀況等。對于各大類別中所包含的項(xiàng)目也要求仔細(xì)全面，例如皮膚系統(tǒng)就應(yīng)該對顏色、完整性、異常部位及顏色、水腫情況及位置等各個方面進(jìn)行評估。為方便用戶錄入，應(yīng)盡量使用規(guī)范化文字，輸入內(nèi)容應(yīng)通過定義字典，例如皮膚顏色的輸入值應(yīng)定義為正常、黃染、蒼白、發(fā)紺等，同時，還定義錄入方式，針對一些評估項(xiàng)目屬于自由錄入，將其設(shè)定為編輯文本，對于大部分項(xiàng)目可使用字典錄入的，將其設(shè)定為按鈕等方式輸入。最后，預(yù)先將疾病類別所需評估的具體項(xiàng)目作為模板保存，可供實(shí)際評估使用。

在實(shí)施過程中，由于各個項(xiàng)目均通過程序定義完成，提升了護(hù)理人員對病人評估的效率，護(hù)理人員擁有了更多的時間觀察病人病情以及與病人溝通。

護(hù)理評估模板的建立要求護(hù)理人員有較高的專業(yè)化水平，均需要專業(yè)的護(hù)理專家來完成。護(hù)理評估是護(hù)理程序的第一步驟，也是最為關(guān)鍵的，是有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)化地收集整理病人資料并對其做出判斷，是護(hù)理程序進(jìn)行的依據(jù)。評估不全面、不正確，可能導(dǎo)致錯誤的診斷和計(jì)劃，也無法實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。通過將程序的信息化，很大程度上避免了評估的片面或錯誤，護(hù)理的專業(yè)化水平得到了進(jìn)一步的發(fā)展。

3.2 護(hù)理診斷 護(hù)理診斷是護(hù)理程序的核心，是制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)，是護(hù)理人員根據(jù)評估的結(jié)果為病人制定的治療性診斷，確定病人護(hù)理問題。護(hù)理診斷的主要工作要求護(hù)理人員歸納、總結(jié)臨床上使用的護(hù)理診斷，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化術(shù)語，并根據(jù)評估的疾病類別設(shè)定相應(yīng)的護(hù)理診斷內(nèi)容。在完成對病人的護(hù)理診斷后，還應(yīng)定期評價護(hù)理治療效果，再以此制定護(hù)理計(jì)劃。

3.3 護(hù)理計(jì)劃 針對病人的疾病類型，建立相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃類別，計(jì)劃的內(nèi)容主要包括護(hù)理級別、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、心理護(hù)理、執(zhí)行醫(yī)囑、健康教育、對癥護(hù)理、功能鍛煉等［1］?？山⒐糜?jì)劃模塊和個性化計(jì)劃模塊。公用計(jì)劃模塊就是建立公用類別，可歸納總結(jié)臨床上應(yīng)用的護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)一步將其提煉［2］，建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的護(hù)理計(jì)劃詞典，建立多種公用計(jì)劃套餐，護(hù)理人員可根據(jù)病人情況選擇相應(yīng)的套餐，不僅方便，且效率大大提高。在公用計(jì)劃的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該視病人具體情況制定相應(yīng)的個性化計(jì)劃。建立好上述兩大模塊的護(hù)理計(jì)劃后，還應(yīng)設(shè)定每一計(jì)劃的執(zhí)行時間、執(zhí)行頻次、停止時間等。

3.4 護(hù)理措施 護(hù)理措施是為達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所執(zhí)行的具體內(nèi)容，是護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行過程。將護(hù)理計(jì)劃通過表格的形式清晰顯示護(hù)理措施執(zhí)行前后的記錄，方便護(hù)理人員記錄護(hù)理過程和結(jié)果，避免資料的重復(fù)錄入，特別對于每一項(xiàng)措施的執(zhí)行情況應(yīng)詳細(xì)清晰的標(biāo)記，可用不同顏色將其分辨開，綠色表示執(zhí)行，紅色表示還未執(zhí)行。系統(tǒng)的運(yùn)行使護(hù)理人員的執(zhí)行任務(wù)清楚明了，清晰的顯示護(hù)理人員必須在什么時間執(zhí)行什么措施，也為管理人員視察護(hù)理人員執(zhí)行護(hù)理的情況和結(jié)果。

3.5 效果評價 效果評價是對前面護(hù)理措施的結(jié)果進(jìn)行評價，同時應(yīng)根據(jù)評價結(jié)果適時調(diào)整，以求達(dá)到較為滿意的效果。

護(hù)理程序的五大步驟是相互重疊、相互影響的，而不是截然分開的。每個步驟都需按邏輯順序執(zhí)行，它們之間是相互聯(lián)系又相互獨(dú)立的，是一個動態(tài)的過程。

4 討論

臨床護(hù)理程序信息化提高了護(hù)理人員對病人相關(guān)內(nèi)容判斷的準(zhǔn)確率及病人需求的識別率，護(hù)理問題的識別率也由原來的65.79%提高到了86.99%。護(hù)理評估信息化的應(yīng)用使之前簡單、不準(zhǔn)確的護(hù)理評估得以解決，更加準(zhǔn)確的為下一步的診斷和計(jì)劃提供參考和依據(jù)。

臨床護(hù)理程序的信息化，各個步驟均可通過不同的疾病、不同的護(hù)理對象設(shè)定多種計(jì)劃模板、評估模板及各種字典來滿足需求，增加了程序運(yùn)行的通用性和靈活性，為護(hù)理人員使用技能執(zhí)行工作提供了詳細(xì)框架，特別對于年輕護(hù)士，在該系統(tǒng)的指導(dǎo)下，也能很快掌握護(hù)理過程和整體內(nèi)容，保證提供高質(zhì)量、高素質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。臨床護(hù)理程序信息化使臨床護(hù)理工作實(shí)現(xiàn)電子化，使護(hù)理資料得到更好地保存，有利于將來數(shù)據(jù)的挖掘和利用，使護(hù)理管理水平得到進(jìn)一步的提高。面對護(hù)理專業(yè)化水平要求越來越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有很大的推動作用?？傊?，臨床護(hù)理程序的信息化，幫助護(hù)理人員完成了有根據(jù)、有目標(biāo)的、系統(tǒng)化的、動態(tài)的護(hù)理過程，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理過程的智能決策化，推動了護(hù)理的專業(yè)化發(fā)展［3］，與護(hù)理專業(yè)化發(fā)展呈正相關(guān)關(guān)系。

［1］ 周渝霞，顧風(fēng)軍，田如意，等.臨床護(hù)理程序信息系統(tǒng)研究與設(shè)計(jì)［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2010，12:52 －54.

［2］ 錢桂香.護(hù)理信息化建設(shè)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢［J］.中國護(hù)理管理，2008，8(12):16 －18.

［3］ 索 霞.今后五年我國護(hù)理管理的發(fā)展趨勢［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2008，17(3):222 －224.