醫(yī)改再陷迷途

李光

2012年2月，有心者發(fā)現(xiàn)，在有國務(wù)院背景的“中國公立醫(yī)院改革高層論壇”上，一些部委未有要人參與。

2012年前后，已歷時三年的新一輪醫(yī)改，開始密集出現(xiàn)不好的消息。在國務(wù)院醫(yī)改辦怒斥部分省市不推行基本藥物招標(biāo)制后，作為各省范本的安徽，自己出現(xiàn)了向改革前格局回調(diào)的跡象。

“新一輪醫(yī)改路徑失當(dāng)”的聲音隨之被大陸市場化媒體尖銳發(fā)出。對很多人來說，“中國醫(yī)改朝著正確方向前進”這個世界衛(wèi)生組織的論斷仍猶言在耳。同一件事，在不長的時間內(nèi)評價卻有如此大幅度擺動。中國醫(yī)改到底怎么了？

醫(yī)改的邏輯

2009年的新醫(yī)改本是對1997年那一輪醫(yī)改反思的產(chǎn)物，而1997年的醫(yī)改則是對過去18年的努力糾正。

1979年，時任衛(wèi)生部部長的錢信忠提出“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。隨后啟動的首輪醫(yī)改的核心思路是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)，基本上是復(fù)制國企改革的模式。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理問題越來越突出，同時醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)收動力趨強，加之農(nóng)村合作醫(yī)療解體，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療籌資不足，政府衛(wèi)生投入比重下降，居民醫(yī)療費用快速上升，“看病難、看病貴”問題日漸顯現(xiàn)。

在此背景下，從1997年開始，大陸開始在“需方”與“供方”兩個方向同時推進醫(yī)改。

需方改革方面的重要舉措是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革。1998年，大陸開始建設(shè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，雖然彼時能夠享受醫(yī)保的人數(shù)只占大陸總?cè)丝诘?5%，但畢竟是大陸建立全民醫(yī)療保險制度的開始。

對供方改革而言，讓醫(yī)療機構(gòu)成為市場主體的方向仍可以說是明確的，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)自負(fù)盈虧，甚至允許改制改組。在這個過程中，極端的案例便是宿遷“賣醫(yī)院”模式，將全市134家醫(yī)院賣掉133家，醫(yī)療事業(yè)基本實現(xiàn)了民營化和股份制改造。

但是，六年之后，來自國務(wù)院發(fā)展研究中心學(xué)者所作的“中國醫(yī)改基本不成功”的研究結(jié)論激起了前所未有的討論熱潮?！搬t(yī)療市場化”成為千夫所指。2007年，衛(wèi)生部部長高強表示，1997年的醫(yī)改方向是完全正確的，只是操作上出了問題。

隨后在新一輪醫(yī)改方案的制定過程中，“政府主導(dǎo)派”與“市場派”的爭論白熱化。

前者認(rèn)為，由于公共品、信息不對稱、誘導(dǎo)需求等引起的市場失靈，醫(yī)療衛(wèi)生市場不能有效地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，應(yīng)更多補貼醫(yī)院以維持其公益性。但是對于何為“公益性”他們卻至今沒有闡述清楚。

而后者認(rèn)為“看病難、看病貴”的原因恰恰在于市場化改革不徹底、不配套——管、辦不分的體制沒有改變，醫(yī)藥價格管理體制改革滯后加劇了以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，醫(yī)保付費方式仍舊是陳舊的按項目付費，加之大陸醫(yī)保的發(fā)展方向和大多數(shù)國家相反，不是最先從貧困階層開始，而是從相對富裕的城鎮(zhèn)職工開始……這些因素在醫(yī)療資源本身緊張的情況下，都推動了看病難，看病貴問題的加劇。

雙方都通過各自的渠道對決策者施加影響，新醫(yī)改的核心重新強調(diào)政府責(zé)任。最終出臺的新醫(yī)改方案可以說是二者折中的產(chǎn)物。

具體來說，在需方改革方面與上一輪醫(yī)改的思路一脈相承，醫(yī)保覆蓋面不斷擴大。大陸城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)達到12.7億人，覆蓋人數(shù)占總?cè)丝诘?5%，全民醫(yī)保的制度框架已經(jīng)建立。這便是國際機構(gòu)認(rèn)為中國醫(yī)改“朝著正確方向前進”的原因所在。

供方改革方面，國務(wù)院醫(yī)改辦敦促各地大力推行被譽為“回歸公益性制度創(chuàng)新”的安徽模式，但中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬卻認(rèn)為，安徽基層醫(yī)改“為了推進基本藥物制度不得不走向收支兩條線，不得不搞定崗定編，其實是重回傳統(tǒng)計劃體制下的國有事業(yè)單位體制”。耐人尋味的是，2012年初，衛(wèi)生部主管的《健康報》發(fā)表了一篇反思安徽模式的文章，文中含蓄地批評“安徽模式”不應(yīng)該“從一個極端走向另一個極端”，衛(wèi)生部網(wǎng)站把這篇文章放在了顯要位置。

與此相對應(yīng)，醫(yī)改核心——公立醫(yī)院改革卻—直進展緩慢。醫(yī)改的推進更多停留在“藥”的層面，醫(yī)改變成“藥改”。這就是為何有媒體評價新醫(yī)改“路徑失當(dāng)”的緣故。

隱秘的部委博弈

新一輪醫(yī)改過程中，政府主導(dǎo)派和市場派的爭論，并不能揭示醫(yī)改如今亂象的全部。方案最后對兩派的折中，是部委間陷入僵局。

大陸在起草新醫(yī)改方案時，盡管發(fā)揚大民主，吸納了十多個不同研究機構(gòu)的方案建議，但喧囂的智囊背后，對方案發(fā)揮根本性影響的依舊是衛(wèi)生部、發(fā)改委、人保部、財政部。

各級政府醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組大多放在發(fā)改部門，其全稱是“深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”。設(shè)在國家發(fā)改委的國務(wù)院醫(yī)改辦，負(fù)責(zé)“研究深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中全局性、綜合性重大問題，研究提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革年度工作計劃并組織實施”。這個看起來掌管醫(yī)改前途和方向的部門實際上卻無法發(fā)揮有效影響——醫(yī)改辦既沒有各地公立醫(yī)院的管轄權(quán)，也無法控制財政和社保部門，所以只能“協(xié)調(diào)解決”醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作中的重大問題，與衛(wèi)生部門“共同牽頭”推進公立醫(yī)院改革試點。

作為醫(yī)改當(dāng)中最具發(fā)言權(quán)的部委，衛(wèi)生部既負(fù)責(zé)經(jīng)辦公立醫(yī)院，又負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)療行業(yè)，使得管、辦分離的改革進展緩慢。許多民營醫(yī)院院長都抱怨衛(wèi)生部通過制定技術(shù)指標(biāo)、頒布有利于公立醫(yī)院的規(guī)定來保護公立醫(yī)院，使得民營醫(yī)院無法公平競爭。

與此同時，衛(wèi)生部希望通過實施基本藥物制度，控制高漲的藥費，然后爭取更多的財政撥款。中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心常務(wù)副主任姚宇認(rèn)為：“如果把錢都給了衛(wèi)生部，就相當(dāng)于在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部建立了以衛(wèi)生部為首的全國衛(wèi)生供給總公司。衛(wèi)生部就相當(dāng)于總院院長，各級人民醫(yī)院就相當(dāng)于它的分院。過去的機械工業(yè)部、化學(xué)工業(yè)部就是這種體制，這種體制能完成醫(yī)改的使命嗎？”衛(wèi)生部目前的一些做法的確也和當(dāng)年的行業(yè)部委如出一轍，比如近兩年不顧地域、層級和規(guī)模的千差萬別，用行政命令在全國數(shù)萬家公立醫(yī)院推行所謂的“優(yōu)質(zhì)護理工程”、“預(yù)約掛號”、“三好一滿意”這些本屬于醫(yī)院內(nèi)部運營和管理的具體事務(wù)。有公立醫(yī)院院長直言不諱：衛(wèi)生部管得過寬、過細(xì)，成了公立醫(yī)院的總院長，如此做法，如何實現(xiàn)“管辦分開、政事分開”，建立和完善公立醫(yī)院獨立法人地位？

新醫(yī)改三年以來，全國財政對醫(yī)改新增投入已超11000多億元人民幣，遠遠超出原定計劃的8500億。衛(wèi)生部長陳竺在今年“兩會”期間透露，未來中國還將不斷加大這方面的投入。但財政部其實有顧慮。

財政部副部長王軍就曾公開表示：“要在建機制上下更大功夫。如果花錢換不來機制是很令人痛心的。”王軍強調(diào)，要建立一個供方、需方、保方、管方、社會公眾等各個方面相互協(xié)調(diào)、相互促進、相互制約的機制，求得共同發(fā)展?！斑@個機制不建立起來，光花錢解決不了問題?！?/p>

在財政部的設(shè)想中，他們更希望把資金交給醫(yī)保部門，再通過醫(yī)保補給醫(yī)療服務(wù)提供方，而不是直接把資金直接分配給醫(yī)院使用。然而在實踐當(dāng)中，盡管掌管醫(yī)保的人力資源與社會保障部在大陸的政府序列中排名比衛(wèi)生部還要靠前，實際上卻并沒有比衛(wèi)生部更大的權(quán)力，也就很難實現(xiàn)財政部的上述意圖。

大陸城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)達到12.7億人，覆蓋人數(shù)占總?cè)丝诘?5%，全民醫(yī)保的制度框架已經(jīng)建立。

而且，人保部在醫(yī)改過程中也有過一些令自己今天頗為尷尬的失誤。比如衛(wèi)生部當(dāng)年制定政策時說醫(yī)保定點只能選擇公立醫(yī)院，民營醫(yī)院不能定點，人保部出于工作便利的考慮，就配合衛(wèi)生部通過了這項政策。此舉實際上是幫助衛(wèi)生部門維護了壟斷，使得人保部作為參保人代理方無法與醫(yī)療服務(wù)提供方進行有效的談判，也就無法為參?；颊哔徺I質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

如今，根據(jù)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》的規(guī)定，非公立醫(yī)院在醫(yī)保定點等方面，與公立醫(yī)院享有同等待遇，在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。人保部也越來越支持發(fā)展民營醫(yī)院，以形成一個競爭性的醫(yī)療供方市場，增加自己的談判籌碼。

新醫(yī)改敗象

部委間的難以平衡，客觀上使得不用動大體制，只需加大人力、物力投入的安徽模式，成為官方樂于推廣的首選樣本。

安徽在2009年11月即在大陸率先出臺基本藥物制度實施方案，并于2011年4月比原定計劃提前一年在省內(nèi)實現(xiàn)“基本藥物全覆蓋”。大陸媒體總結(jié)所謂安徽模式，是以基本藥物制度為核心的綜合配套改革。它要求基層醫(yī)療機構(gòu)以“零差價”銷售總數(shù)僅為584種的“基本藥物”同步推行政府主導(dǎo)下的“基層綜合改革”，包括醫(yī)院管理體制、藥品招標(biāo)采購配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。最終目標(biāo)，是從降藥價切入建立新機制，徹底取代醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，破解“看病貴”。

有專家評論稱，此次醫(yī)改將重點放在基本藥物上，重要原因是“從藥價入手最能吸引眼球，成效最快，最能出政績”。

根據(jù)大陸《新世紀(jì)周刊》的調(diào)查，在國務(wù)院醫(yī)改辦敦促各地大力推行安徽模式的同時，安徽模式本身卻在發(fā)生微妙變化：2011年9月，安徽發(fā)布新規(guī)調(diào)整醫(yī)改內(nèi)容，主要的兩項調(diào)整內(nèi)容，包括大幅度增補此前嚴(yán)格受限的基本藥物目錄，對醫(yī)務(wù)人員的績效考核“體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”等，在不少學(xué)者看來，這個調(diào)整的本質(zhì)，是在向改革前的格局“回調(diào)”。有解讀認(rèn)為，“調(diào)整后，基本藥物的原則不用遵守，‘雙信封招標(biāo)也被摒棄，這意味著安徽模式執(zhí)行不下去了……基層醫(yī)療機構(gòu)可以通過銷售目錄外藥品價格贏利，繼續(xù)‘以藥養(yǎng)醫(yī)模式?！?/p>

更令國務(wù)院醫(yī)改辦難堪的是，這項改革自一開始實施，就遭遇多方質(zhì)疑和基層消極抵制，時間表一再推遲。2011年11月，國務(wù)院醫(yī)改辦二處處長李瑤光對媒體直言，在落實基本藥物招標(biāo)制度方面，仍有九個省市遲遲不推行新機制，給醫(yī)藥招標(biāo)全國上下一盤棋運行帶來了阻力，首都北京亦名列其中。

醫(yī)改僵局的再現(xiàn)，又一次折射體制問題難以回避。今年全國“兩會”期間，衛(wèi)生部副部長黃潔夫表示，簡單以破除“以藥補醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)去推進公立醫(yī)院改革工作，而不改變上個世紀(jì)80年代改革早期產(chǎn)生的以藥品加成作為補償醫(yī)療服務(wù)投入不足的政策，不解決現(xiàn)在醫(yī)院不符合市場經(jīng)濟規(guī)律的事業(yè)單位屬性，會使改革面臨“進退兩難”的風(fēng)險。

搭建合理的部委關(guān)系，必須讓衛(wèi)生部放手實現(xiàn)管辦分開，建立一個競爭性的供方市場，財政部僅負(fù)責(zé)保障數(shù)量有限的公立醫(yī)院，再通過人保部完成醫(yī)保支付方式的改革，而后人保部也要和衛(wèi)生部一樣經(jīng)歷管辦分開的改革，人保部只能進行杜保政策的制定和監(jiān)管，經(jīng)力、業(yè)務(wù)交給市場主體去做，需方也實現(xiàn)市場化。

財政部官員表示，從20世紀(jì)90年代開始至今，大陸—直致力于推進服務(wù)方和籌資方相分離的醫(yī)療衛(wèi)生體制模式。醫(yī)改也是按照服務(wù)提供與籌資相對分離、相互制約的既定路徑向前推進，致力于建立起供方、需方和第三方之間的相互制約相互監(jiān)督機制。

2012年2月22日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。會議判定，當(dāng)前醫(yī)改還面臨一些較為突出的矛盾和問題，特別是體制性、結(jié)構(gòu)性等深層次矛盾尚未解決，必須進一步加強組織領(lǐng)導(dǎo)，把改革持續(xù)推向深入。