公立醫(yī)院改革兩重天

李光

處于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的公立醫(yī)院，早已成為萬眾期待的改革焦點，但院長們卻訴苦，自己的話“不算數(shù)”。

“說實話我很困惑，不知道要把醫(yī)院搞成什么樣才是好醫(yī)院，也不知道怎樣做才算是一個好院長。”淮安市第—人民醫(yī)院院長孫曉陽在“中國公立醫(yī)院改革高層論壇”上的發(fā)言引起諸多公立醫(yī)院院長的共鳴。

作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的公立醫(yī)院，匯集了各種矛盾和問題，也承擔(dān)了種種罪責(zé)和罵名，成為萬眾期待的改革焦點。公立醫(yī)院改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗。1985年大陸開始啟動的醫(yī)改主要是在公立醫(yī)院體制沒有改變的情況下，放開搞活，引進(jìn)一些市場因素。此次新醫(yī)改則將其作為五項重點改革內(nèi)容之一。

新醫(yī)改方案主要有五個支點：醫(yī)保、基本藥物、基層醫(yī)療服務(wù)體系、公共服務(wù)均等化以及公立醫(yī)院改革。五點環(huán)環(huán)相扣，其中公立醫(yī)院改革承上啟下，牽一發(fā)動全身。在大陸努力建設(shè)全民醫(yī)保體系的今天，傳統(tǒng)的醫(yī)患矛盾正逐漸演化為代表患者的醫(yī)保付費方與醫(yī)院之間的矛盾。隨著醫(yī)保全覆蓋，各種醫(yī)保統(tǒng)一管理以及支付方式改革已提上日程，而公立醫(yī)院改革則未見波瀾。新一輪醫(yī)改效果不明顯與公立醫(yī)院改革無進(jìn)展直接相關(guān)。

試點城市改革進(jìn)展緩慢

衛(wèi)生部部長陳竺在2011年3月表示，將緊緊圍繞解決“看病難”、“看病貴”問題，實施一批看得準(zhǔn)、見效快的公立醫(yī)院改革措施，爭取在群眾得實惠方面取得突破性進(jìn)展。

隨后，根據(jù)衛(wèi)生部的安排，17個國家試點城市試點不同的項目，探索公立醫(yī)院改革：上海、北京、鞍山、蕪湖、寶雞、鄂州重點試點公立醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃和布局，醫(yī)保、新農(nóng)合的總額預(yù)付和即時結(jié)算;上海、天津主要推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);深圳實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)院辦院管;鎮(zhèn)江、濰坊、深圳試點法人治理機(jī)制;北京、鞍山、蕪湖、馬鞍山試點對補(bǔ)償機(jī)制等;昆明則面向多元化辦醫(yī)。

根據(jù)衛(wèi)生部等五部委2010年2月23日聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，試點要堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，提高公立醫(yī)院運行效率，努力讓群眾看好病。

神木縣建立全民醫(yī)保，實現(xiàn)了免費醫(yī)療。

朱恒鵬等專家受財政部委托對試點城市進(jìn)行評估。他們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，除昆明等少數(shù)地區(qū)外，大部分試點城市的公立醫(yī)院基本沒改。“有些試點城市也出臺了公立醫(yī)院改革方案，但只是照著中央的方案抄了一遍，然后改了一下順序，下面就不動了。”

目前公立醫(yī)院改革討論的最核心的問題，仍是醫(yī)院管理體制改革和醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改制問題。

中共十七大對公立醫(yī)院改革提出了“管辦分開”的原則：如果衛(wèi)生行政部門既負(fù)責(zé)經(jīng)辦公立醫(yī)院，又負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)療行業(yè)，既當(dāng)裁判員，又當(dāng)教練員和運動員，難以維護(hù)公平競爭。

衛(wèi)生部后來提出的“管辦分開不分家”的做法，顯然沒有解決裁判員兼教練員的問題。但這個說法成為很多地方成立醫(yī)管局但仍歸衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)的理論依據(jù)，衛(wèi)生部要求16個試點城市都按這個準(zhǔn)則來做。“其實仍然是管辦不分。”朱恒鵬說。

有試點城市曾嘗試實行真正的“管辦分開”，卻遭到衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的極力反對。最終，這些試點地區(qū)做出了妥協(xié)。如果繼續(xù)推行真正意義上的管辦分開，這些地區(qū)擔(dān)心衛(wèi)生部會給他們“穿小鞋，比如削減當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生方面的上級財政撥款”，某試點城市主管醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)告訴記者。

非試點城市改革前行

既然試點城市的公立醫(yī)院大多沒有改革，朱恒鵬所在的調(diào)研評估團(tuán)隊就提出到一些非試點城市進(jìn)行調(diào)研，這些非試點城市包括當(dāng)年以“賣醫(yī)院”聞名的江蘇省宿遷市，以及轟動一時的陜西省神木縣，還有兩處分別是陜西的府谷縣和子長縣，此外他們還調(diào)研了成都市。

為了獲得更具說服力的結(jié)果，朱恒鵬選擇了宿遷市的沭陽縣和其他三個縣級樣本進(jìn)行了醫(yī)改效果比較。這四個地方都以縣級醫(yī)院改革而聞名。

神木縣在對大部分公立醫(yī)院民營化的同時，依靠社會資本發(fā)展民營醫(yī)院，最終形成一家公立醫(yī)院和14家民營醫(yī)院的格局，又依靠政府財政投入建立全民醫(yī)保，實現(xiàn)了免費醫(yī)療：沐陽實行的則是全部公立醫(yī)院民營化，同時公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分離出來，由政府舉辦。

府谷則擁有一家縣醫(yī)院和一家中醫(yī)院，采取的措施是加大對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)貼。子長縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)狀況與府谷相同，但子長除了加大對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)貼，還采取了藥品集中采購、零差率、收支兩條線、政府加大補(bǔ)貼力度等多項改革措施，接近安徽模式。

在推行的過程中，府谷和子長縣遇到了不同的問題。府谷在醫(yī)改工作推行后，民眾的均次住院費用并未下降，反而略有上漲。子長出現(xiàn)的主要問題則是財政投入的壓力增大，開始出現(xiàn)難以為繼的尷尬局面，另外醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有效的激勵考核機(jī)制難以建立，導(dǎo)致了醫(yī)院和醫(yī)生對疑難病癥患者推諉現(xiàn)象的發(fā)生。

2009年5月21日，陜西神木縣第二人民醫(yī)院，院內(nèi)患者在觀看全民免費醫(yī)療報銷明細(xì)單。

2007年6月2日.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院。

神木、沭陽兩地的改革效果則相對較好。宿遷市將幾乎所有縣市醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行民營化改制以后，各級政府不再對宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行財政補(bǔ)貼。在沒有財政投入的情況下，宿遷市的醫(yī)療衛(wèi)生資源以高于全省平均水平，也高于其他蘇北地區(qū)的速度增長，盡管從人均擁有量上講宿遷的醫(yī)療資源在整個江蘇及蘇北地區(qū)依然處于較低水平，但是由于宿遷這些民營醫(yī)院的運行效率更高，加之醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高，因此滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的能力更高，所以這種民營化的醫(yī)療服務(wù)供給格局，顯著緩解了宿遷城鄉(xiāng)居民的看病難問題。

而且，各種證據(jù)表明宿遷民營醫(yī)院的診療行為更為規(guī)范，過度醫(yī)療現(xiàn)象更為少見。根本原因在于，數(shù)量眾多的民營醫(yī)院需要競爭社保部門的醫(yī)保定點資格，競爭手段之一就是診療行為規(guī)范，遵守社保部門的政策要求。在蘇北五市，不管足門診費用還是住院費用，宿遷均處于最低水平，也低于江蘇省平均水平。

“這表明，以民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)格局并不會導(dǎo)致醫(yī)療費用快速上漲。”

“當(dāng)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院民營化以后，醫(yī)療行業(yè)自然形成了管辦分開格局，衛(wèi)生行政部門地位也變得更為超脫。”朱恒鵬說。

2011年11月，中共中央機(jī)關(guān)刊物《求是》雜志發(fā)表國務(wù)院副總理李克強(qiáng)關(guān)于醫(yī)改的重要文章，文章多次強(qiáng)調(diào)“放開社會資本市場準(zhǔn)人，鼓勵社會資本多元辦醫(yī)，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的題中應(yīng)有之意”。只要社會資本辦起一批規(guī)模大、水平高的民營醫(yī)院，足以與公立醫(yī)院互相促進(jìn)、平等競爭，就一定能夠形成“政府主導(dǎo)、百姓自主選擇、市場優(yōu)勝劣汰”的公益性醫(yī)療服務(wù)新格局。

“醫(yī)改其實是改政府”

然而，引入社會資本和民營化的思路在地方執(zhí)行時都遇到深層阻力，這個阻力，幾乎成為公立醫(yī)院的共同感受。

由于宿遷的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理區(qū)位、人口密度等在全國算是很常見的一類地區(qū)，全國許多地區(qū)和其基本情況類似，因此朱恒鵬認(rèn)為宿遷的醫(yī)改模式全國許多地方能夠復(fù)制：“在現(xiàn)有體制下，其實很難真正實現(xiàn)管辦分開。我認(rèn)為公立醫(yī)院改革的方向是大部分公立醫(yī)院民營化，民營化是管辦分開的可行步驟。同時也可以有效緩解看病難和看病貴問題。”

然而，當(dāng)“最具爭議的市委書記”仇和從江蘇來到昆明，試圖繼續(xù)以“鐵腕”進(jìn)行昆明醫(yī)改時，他卻面臨比當(dāng)年宿遷醫(yī)改大得多的阻力。

仇和在宿遷“賣醫(yī)院”的時候，財政極為困難，院長和醫(yī)生的工資發(fā)放都成問題，所以盡管有阻力但還是得以成功推行。但他在昆明卻面臨不同的情況：作為省會城市的公立醫(yī)院基本不差錢，醫(yī)生的賬面工資收入不高但實際收入并不低。

更重要的是，國有事業(yè)單位的養(yǎng)老金比企業(yè)職工的高得多，所以醫(yī)務(wù)人員根本不愿意放棄國有事業(yè)單位編制身份，對醫(yī)院民營化有很強(qiáng)的抵觸。昆明醫(yī)改只能做出妥協(xié)，引入國有資本對公立醫(yī)院進(jìn)行股份制改造，并且承諾不改變醫(yī)生的國有事業(yè)單位編制身份。

而且，地方政府沒有放開醫(yī)療醫(yī)藥價格管制的權(quán)力，也無法改變藥品招標(biāo)制度，甚至很難取消禁止藥品二次議價這一類不合理政策。昆明醫(yī)改真正走在了中國最前列。朱恒鵬說，“昆明醫(yī)改是一場在主政者有魄力、思路清晰、方向正確的情況下仍然步履維艱的改革。昆明醫(yī)改真正走到了中國醫(yī)療體制改革的深水區(qū)。”

作為民營醫(yī)院的代表，南京同仁醫(yī)院院長朱正宏的發(fā)言讓許多公立醫(yī)院院長羨慕：“現(xiàn)在我這個院長是董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，只要在預(yù)算內(nèi)我不需要向任何人請示，哪家公立醫(yī)院能做到？所以我覺得體制上的問題才是最根本的問題。”由于南京同仁醫(yī)院的出色經(jīng)營和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，南京市衛(wèi)生局曾帶領(lǐng)全市260名院長、副院長到該醫(yī)院學(xué)習(xí)經(jīng)驗。

“我相信諸位公立醫(yī)院院長完全有能力把醫(yī)院管成這樣，但在現(xiàn)有體制下還真的沒有辦法。”朱恒鵬講了一個很簡單的例子，陜西省的一位縣人民醫(yī)院院長曾經(jīng)對他訴苦說，兩個人就使他的績效工資制度改革破產(chǎn)：“一個是我們醫(yī)院的一個副科長，她是我們副縣長的夫人。她一年只來上兩次班——孩子放暑假和寒假的時候，其他的時間要陪孩子在西安讀書，但工資一分也不能少發(fā)。還有一個是得了腦血栓但有事業(yè)單位編制身份的職工，不過他還能走路，所以他每天堅持來上班，當(dāng)然，什么活也不干。但他只要來上班我就得給他按全勤發(fā)工資和獎金。這兩個人的績效工資不能少發(fā)，別人的績效工資憑什么少發(fā)？”

盡管新醫(yī)改方案明確提出落實公立醫(yī)院獨立法人地位，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，法人治理結(jié)構(gòu)就是要求院長對醫(yī)院負(fù)責(zé)，但現(xiàn)實中很多院長卻反應(yīng)自己的話“不算數(shù)”。

中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會公共政策研究部主任余暉給出了答案：改革公立醫(yī)院其實改的是政府行政部門，衛(wèi)生行政部門不愿意公立醫(yī)院變成一個獨立的法人實體，不愿意開放這個市場。表面上看是強(qiáng)調(diào)公益性，但實際上是有它背后的權(quán)力和利益。

“我們的醫(yī)院已經(jīng)處在社會主義市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境中，但大陸的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系還是處在政府的計劃經(jīng)濟(jì)管理方式之下，這就讓我們的醫(yī)院院長很為難，也很委屈。”中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長熊先軍為這些公立醫(yī)院的院長們說了一句公道話。

不過，國務(wù)院3月下發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補(bǔ)助兩個渠道。主旨仍是強(qiáng)化政府主管部門的管理。