公立醫院改革兩重天

李光

處于醫療衛生服務終端的公立醫院，早已成為萬眾期待的改革焦點，但院長們卻訴苦，自己的話“不算數”。

“說實話我很困惑，不知道要把醫院搞成什么樣才是好醫院，也不知道怎樣做才算是一個好院長。”淮安市第—人民醫院院長孫曉陽在“中國公立醫院改革高層論壇”上的發言引起諸多公立醫院院長的共鳴。

作為醫療衛生服務終端的公立醫院，匯集了各種矛盾和問題，也承擔了種種罪責和罵名，成為萬眾期待的改革焦點。公立醫院改革得好不好，直接關乎醫改成敗。1985年大陸開始啟動的醫改主要是在公立醫院體制沒有改變的情況下，放開搞活，引進一些市場因素。此次新醫改則將其作為五項重點改革內容之一。

新醫改方案主要有五個支點：醫保、基本藥物、基層醫療服務體系、公共服務均等化以及公立醫院改革。五點環環相扣，其中公立醫院改革承上啟下，牽一發動全身。在大陸努力建設全民醫保體系的今天，傳統的醫患矛盾正逐漸演化為代表患者的醫保付費方與醫院之間的矛盾。隨著醫保全覆蓋，各種醫保統一管理以及支付方式改革已提上日程，而公立醫院改革則未見波瀾。新一輪醫改效果不明顯與公立醫院改革無進展直接相關。

試點城市改革進展緩慢

衛生部部長陳竺在2011年3月表示，將緊緊圍繞解決“看病難”、“看病貴”問題，實施一批看得準、見效快的公立醫院改革措施，爭取在群眾得實惠方面取得突破性進展。

隨后，根據衛生部的安排，17個國家試點城市試點不同的項目，探索公立醫院改革：上海、北京、鞍山、蕪湖、寶雞、鄂州重點試點公立醫院設置規劃和布局，醫保、新農合的總額預付和即時結算;上海、天津主要推行住院醫師規范化培訓;深圳實行社區衛生服務院辦院管;鎮江、濰坊、深圳試點法人治理機制;北京、鞍山、蕪湖、馬鞍山試點對補償機制等;昆明則面向多元化辦醫。

根據衛生部等五部委2010年2月23日聯合發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》，試點要堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，推進體制機制創新，調動醫務人員積極性，提高公立醫院運行效率，努力讓群眾看好病。

神木縣建立全民醫保，實現了免費醫療。

朱恒鵬等專家受財政部委托對試點城市進行評估。他們在調研中發現，除昆明等少數地區外，大部分試點城市的公立醫院基本沒改。“有些試點城市也出臺了公立醫院改革方案，但只是照著中央的方案抄了一遍，然后改了一下順序，下面就不動了。”

目前公立醫院改革討論的最核心的問題，仍是醫院管理體制改革和醫院產權改制問題。

中共十七大對公立醫院改革提出了“管辦分開”的原則：如果衛生行政部門既負責經辦公立醫院，又負責監管醫療行業，既當裁判員，又當教練員和運動員，難以維護公平競爭。

衛生部后來提出的“管辦分開不分家”的做法，顯然沒有解決裁判員兼教練員的問題。但這個說法成為很多地方成立醫管局但仍歸衛生局領導的理論依據，衛生部要求16個試點城市都按這個準則來做。“其實仍然是管辦不分。”朱恒鵬說。

有試點城市曾嘗試實行真正的“管辦分開”，卻遭到衛生部有關領導的極力反對。最終，這些試點地區做出了妥協。如果繼續推行真正意義上的管辦分開，這些地區擔心衛生部會給他們“穿小鞋，比如削減當地醫療衛生方面的上級財政撥款”，某試點城市主管醫改的領導告訴記者。

非試點城市改革前行

既然試點城市的公立醫院大多沒有改革，朱恒鵬所在的調研評估團隊就提出到一些非試點城市進行調研，這些非試點城市包括當年以“賣醫院”聞名的江蘇省宿遷市，以及轟動一時的陜西省神木縣，還有兩處分別是陜西的府谷縣和子長縣，此外他們還調研了成都市。

為了獲得更具說服力的結果，朱恒鵬選擇了宿遷市的沭陽縣和其他三個縣級樣本進行了醫改效果比較。這四個地方都以縣級醫院改革而聞名。

神木縣在對大部分公立醫院民營化的同時，依靠社會資本發展民營醫院，最終形成一家公立醫院和14家民營醫院的格局，又依靠政府財政投入建立全民醫保，實現了免費醫療：沐陽實行的則是全部公立醫院民營化，同時公共衛生機構從普通醫療機構中分離出來，由政府舉辦。

府谷則擁有一家縣醫院和一家中醫院，采取的措施是加大對公立醫院的財政補貼。子長縣的醫療機構狀況與府谷相同，但子長除了加大對公立醫院的財政補貼，還采取了藥品集中采購、零差率、收支兩條線、政府加大補貼力度等多項改革措施，接近安徽模式。

在推行的過程中，府谷和子長縣遇到了不同的問題。府谷在醫改工作推行后，民眾的均次住院費用并未下降，反而略有上漲。子長出現的主要問題則是財政投入的壓力增大，開始出現難以為繼的尷尬局面，另外醫院和醫務人員有效的激勵考核機制難以建立，導致了醫院和醫生對疑難病癥患者推諉現象的發生。

2009年5月21日，陜西神木縣第二人民醫院，院內患者在觀看全民免費醫療報銷明細單。

2007年6月2日.南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院。

神木、沭陽兩地的改革效果則相對較好。宿遷市將幾乎所有縣市醫院和鄉鎮醫院進行民營化改制以后，各級政府不再對宿遷的醫療機構進行財政補貼。在沒有財政投入的情況下，宿遷市的醫療衛生資源以高于全省平均水平，也高于其他蘇北地區的速度增長，盡管從人均擁有量上講宿遷的醫療資源在整個江蘇及蘇北地區依然處于較低水平，但是由于宿遷這些民營醫院的運行效率更高，加之醫療服務質量較高，因此滿足城鄉居民醫療服務的能力更高，所以這種民營化的醫療服務供給格局，顯著緩解了宿遷城鄉居民的看病難問題。

而且，各種證據表明宿遷民營醫院的診療行為更為規范，過度醫療現象更為少見。根本原因在于，數量眾多的民營醫院需要競爭社保部門的醫保定點資格，競爭手段之一就是診療行為規范，遵守社保部門的政策要求。在蘇北五市，不管足門診費用還是住院費用，宿遷均處于最低水平，也低于江蘇省平均水平。

“這表明，以民營醫療機構為主體、競爭充分的醫療服務格局并不會導致醫療費用快速上漲。”

“當絕大多數醫療機構包括鄉鎮衛生院民營化以后，醫療行業自然形成了管辦分開格局，衛生行政部門地位也變得更為超脫。”朱恒鵬說。

2011年11月，中共中央機關刊物《求是》雜志發表國務院副總理李克強關于醫改的重要文章，文章多次強調“放開社會資本市場準人，鼓勵社會資本多元辦醫，是醫藥衛生體制改革的題中應有之意”。只要社會資本辦起一批規模大、水平高的民營醫院，足以與公立醫院互相促進、平等競爭，就一定能夠形成“政府主導、百姓自主選擇、市場優勝劣汰”的公益性醫療服務新格局。

“醫改其實是改政府”

然而，引入社會資本和民營化的思路在地方執行時都遇到深層阻力，這個阻力，幾乎成為公立醫院的共同感受。

由于宿遷的經濟發展水平、地理區位、人口密度等在全國算是很常見的一類地區，全國許多地區和其基本情況類似，因此朱恒鵬認為宿遷的醫改模式全國許多地方能夠復制：“在現有體制下，其實很難真正實現管辦分開。我認為公立醫院改革的方向是大部分公立醫院民營化，民營化是管辦分開的可行步驟。同時也可以有效緩解看病難和看病貴問題。”

然而，當“最具爭議的市委書記”仇和從江蘇來到昆明，試圖繼續以“鐵腕”進行昆明醫改時，他卻面臨比當年宿遷醫改大得多的阻力。

仇和在宿遷“賣醫院”的時候，財政極為困難，院長和醫生的工資發放都成問題，所以盡管有阻力但還是得以成功推行。但他在昆明卻面臨不同的情況：作為省會城市的公立醫院基本不差錢，醫生的賬面工資收入不高但實際收入并不低。

更重要的是，國有事業單位的養老金比企業職工的高得多，所以醫務人員根本不愿意放棄國有事業單位編制身份，對醫院民營化有很強的抵觸。昆明醫改只能做出妥協，引入國有資本對公立醫院進行股份制改造，并且承諾不改變醫生的國有事業單位編制身份。

而且，地方政府沒有放開醫療醫藥價格管制的權力，也無法改變藥品招標制度，甚至很難取消禁止藥品二次議價這一類不合理政策。昆明醫改真正走在了中國最前列。朱恒鵬說，“昆明醫改是一場在主政者有魄力、思路清晰、方向正確的情況下仍然步履維艱的改革。昆明醫改真正走到了中國醫療體制改革的深水區。”

作為民營醫院的代表，南京同仁醫院院長朱正宏的發言讓許多公立醫院院長羨慕：“現在我這個院長是董事會領導下的院長負責制，只要在預算內我不需要向任何人請示，哪家公立醫院能做到？所以我覺得體制上的問題才是最根本的問題。”由于南京同仁醫院的出色經營和優質服務，南京市衛生局曾帶領全市260名院長、副院長到該醫院學習經驗。

“我相信諸位公立醫院院長完全有能力把醫院管成這樣，但在現有體制下還真的沒有辦法。”朱恒鵬講了一個很簡單的例子，陜西省的一位縣人民醫院院長曾經對他訴苦說，兩個人就使他的績效工資制度改革破產：“一個是我們醫院的一個副科長，她是我們副縣長的夫人。她一年只來上兩次班——孩子放暑假和寒假的時候，其他的時間要陪孩子在西安讀書，但工資一分也不能少發。還有一個是得了腦血栓但有事業單位編制身份的職工，不過他還能走路，所以他每天堅持來上班，當然，什么活也不干。但他只要來上班我就得給他按全勤發工資和獎金。這兩個人的績效工資不能少發，別人的績效工資憑什么少發？”

盡管新醫改方案明確提出落實公立醫院獨立法人地位，完善醫院法人治理結構，法人治理結構就是要求院長對醫院負責，但現實中很多院長卻反應自己的話“不算數”。

中國經濟體制改革研究會公共政策研究部主任余暉給出了答案：改革公立醫院其實改的是政府行政部門，衛生行政部門不愿意公立醫院變成一個獨立的法人實體，不愿意開放這個市場。表面上看是強調公益性，但實際上是有它背后的權力和利益。

“我們的醫院已經處在社會主義市場經濟的大環境中，但大陸的醫療衛生服務體系還是處在政府的計劃經濟管理方式之下，這就讓我們的醫院院長很為難，也很委屈。”中國醫療保險研究會副會長、秘書長熊先軍為這些公立醫院的院長們說了一句公道話。

不過，國務院3月下發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出破除“以藥補醫”，扭轉公立醫院逐利行為，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。主旨仍是強化政府主管部門的管理。