他山之石：美國公立醫院如何改革

李光 林琳

在未能全民醫保而受批評的美國，公立醫療機構的公益性體現是，由政府直接承擔資金，低收人人群、弱勢群體是它的醫療對象。

美國退伍軍人醫療系統（VA）是美國最大的垂直管理的公立醫院系統，該系統服務800多萬符合資格、重新回到平民生活的退伍軍人。由于機構龐大，管理低效官僚，到1990年代中期，整個體系醫療成本高昂，患者就醫困難，甚至經常出現駭人聽聞的醫療事故和瀆職事故，飽受美國國會和民眾的詬病。1995年開始，退伍軍人醫療總署在新任署長Kenneth W.Kizer的領導下進行了大刀闊斧的改革，短短五年內成績斐然。

美國地方政府所屬公立醫院占18.8%，聯邦政府所屬醫院占3.6%，其他類型占9.9%。

頗為有趣的是，在大陸推行新醫改過程中，針鋒相對的政府主導派和市場派學者都引用美國的公立醫院改革作為自己的論據。前者的觀點可概括為，美國經驗說明公立醫院是可以改好的，所以不需要發展民營醫療市場，還是應該堅持公立醫院的公益性。而后者則認為，恰恰相反，美國經驗說明要想改革公立醫院，必須大力發展民營醫療機構，形成一個競爭充分的醫療服務市場。

在此次“中國公立醫院改革高層論壇”上，Kenneth W.Kizer受邀發言。在會議前后，記者就中國醫改的話題專訪了Kizer與社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬。

公立醫院離不開市場競爭

鳳凰周刊：作為美國最大的公立醫院系統，VA是如何進行改革的？

Kizor：首先是基于一體化醫療服務供給網絡的概念，建立了新的、可問責的管理結構，將VA的基本運營單位從單個醫院轉變為包含不同服務設施的一體化網絡。其次是以私立醫療機構為參照，建立患者服務標準，實施臨床績效測度，提高服務質量。再次，信息管理現代化，建立電子健康檔案。最后，財政補償與績效掛鉤，設計和實施了新的按人頭付費為基礎的總額補償辦法。

朱恒鵬：VA的體制是一種標準的公立醫院體制，貌似中國傳統國有事業單位體制。VA的員工都是聯邦政府雇員，薪酬制度是年薪制，基本是固定收入，沒有和當期績效掛鉤的獎金。VA的運營經費92%來自于財政撥款，其余來自于商業醫療保險支付。VA的管理層由上級主管部門聘任。盡管VA可以解雇管理人員及醫務人員，但是難度遠比私營部門大。一個VA醫療機構一旦建立，較難關閉。

僅僅局限于VA內部，我們很難發現這個實施準鐵飯碗、固定工資制度的國有事業單位績效是如何大幅度改進的。Kizer教授說的那些管理措施，比如明晰的績效目標、嚴格的績效考核、績效考核結果公示制度，都是有效的管理措施，但是一個基本的問題是，這些管理措施要落到實處，需要管理層和執行層“較真兒”。傳統國有單位缺乏效率、運行績效不高的根本原因不是沒有好的管理措施和規章制度，而是無論多么好的管理措施和規章制度都很難落到實處。

像美國聯邦政府辦的公立醫院，主要是為現役、退役軍人等特殊人群服務;州和地方政府的公立醫院，主要是為窮人服務。

VA改革成功的根本原因在其所處外部制度環境。VA處身于一個完全開放、充分競爭的市場環境中，面臨著激烈的競爭。根據全美醫院協會的數據，2009年，美國私立非營利性醫院占醫院總數的50.4%，私立營利性醫院占17.2%，地方政府所屬公立醫院占18.8%，聯邦政府所屬醫院占3.6%，其他類型占9.9%。

競爭充分的醫療服務市場和與之配套的醫生人力資源市場，所形成的薪酬水平和績效水平，為政府管理公立醫院，包括制定公立醫院雇員的工資標準和晉升標準，以及確定公立醫院的績效考核標準以及與之配套的財政補償標準，樹立了一個容易獲得且非常清晰的基準（benchmark）。這極大地緩解了政府管理公立醫院所面臨的信息不對稱問題。

Kizer：管理指標體系的設計必須具體化、多樣化、精細化。同時，指標還必須有標準，這些標準必須通過和系統內部不同單位之間的相互比較，以及同外部市場上相似機構對比的基礎上客觀地獲取。

朱恒鵬：VA改革成功對中國的啟示絕不僅僅是公立醫院能夠辦好，而是為了辦好公立醫院，我們必須顯著減少公立醫院數量。大陸醫療機構有80%是公立機構，政府是管不好的。不管是人才選拔（人事制度）、薪酬標準（收入分配制度），還是績效考核，都缺乏可參照的標桿。信息不對稱問題太嚴重，政府管理任務太繁重。必須形成一個民營醫療機構占主體、競爭充分的醫療服務供給格局。這意味著一方面放開社會資本進入，另—方面應該放開大部分公立醫院，將其推向市場，使其成為自負盈虧、自主經營、自主用人、自主分配的市場主體。

Kizer：我想補充一點，公立醫療機構和私立醫療機構并非對立而只能選其一，它們可以相互競爭、補充與合作。在美國，公立的醫療體系會繼續擴大一點。在歐洲國家，他們私營醫院的比例在上升，公立醫院的比例則在下降。所以，在歐洲和美國，他們都在走同一個方向，不是說公立醫院好還是私立醫院好，而是需要找到公立醫院與私營醫院數量的平衡點。我想今天的中國也面臨同樣的問題。

監管者和舉辦者必須分開

鳳凰周刊：美國又是如何對公立醫院進行監管，以保證其服務目標的實現？

Kizer：公立醫院是由政府提供資金，政府管理的。比如說，退伍軍人醫療系統是聯邦政府來提供資金，精神病和殘疾人群體由州政府來承擔，貧困人口由郡縣政府來承擔。這些醫療機構資金來源不同，但是都是由政府直接承擔的，其對象則是低收入人群、弱勢群體，這是它的公益性的體現。另外，如果公立醫院提供的服務質量很好，花的錢也少，那么納稅人的錢就花得很值，效率就很高。我認為這也是公立醫院公益性的表現之一。需要強調的是，公立醫院應該提供和私立醫院同樣質量的醫療服務。

美國醫療行業是監管最細微、最煩瑣、最復雜的行業。其監管主體包括各級政府分支機構以及行業內部和民間組織。在聯邦政府一級，醫療相關法律由國會討論制定，具體執行主要由聯邦政府醫療和社會服務部負責。州一級由州議會和州醫療健康部門負責。在地方政府，即郡縣一級，也往往有醫療和環境衛生部門。但是聯邦、州和地方政府所負責監管的具體內容是不一樣的，工作相當獨立，每一級部門橫向負責，不是縱向負責。政府監管機構和醫院的舉辦機構一定是分開運作的，哪怕是公立醫院。

除了政府的監管之外，醫療各行業特別是專業人員行業內部的監管大都由行業組織來負責。一些行業組織和民間組織對醫療的監管受到政府的承認，成為一種半政府的監管機構。比如說，如果要輸血，會有一個專門的叫做血庫中心的民間機構來管理醫院是不是有條件進行輸血。這種民間監管機構特別多，有時候一家醫院甚至要面對來自上百家機構的監管。這種行業自行監管和民間組織代行政府職能的現象非常獨特。

朱恒鵬：美國的公立醫院改革給我們的另一個啟示就是：公立醫院的監管者和舉辦者不能是一體的，否則，所謂的績效考核、所謂的信息披露、所謂的監管，都會流于形式。甚至，監管主體不一定必須是行政部門，監管權的有效實施亦不必然以擁有行政處罰權為前提，政府甚至只要制定強制信息披露規則就可以，信息披露有利于聲譽機制的建立。在一個競爭充分的市場上，患者所實際擁有的選擇權就是最為有效也最為嚴厲的獎懲機制。

另外，我們也需要重新對公立醫院進行定位。像美國聯邦政府辦的公立醫院，主要是為現役、退役軍人等特殊人群服務，州和地方政府的公立醫院，主要是為窮人服務。這些公立醫院能運轉良好，前提是其定位正確。若公立醫院為高收入群體和高醫保補償群體服務，質量、效率和滿意度顯然不如民營醫院。

（感謝中國社科院經濟研究所公共政策研究中心副主任姚宇先生和趙強先生提供協助）

編輯 羅科 美編 虎妹