劉玉潔辨治抑郁癥經驗

王清賢 趙 衛

(河北省唐山市中醫醫院脾胃病科，河北 唐山 063000)

抑郁癥是以情緒低落、興趣低下、易于疲勞為主癥，并有相應思維和行為改變的情感障礙性疾病，臨床表現為情緒低落、興趣低下、反應遲鈍、情緒不寧、脅肋脹痛，或易怒善哭，以及咽中如有異物梗阻、失眠健忘、頭暈頭痛、疲乏無力、食欲性欲減退等。抑郁癥散見于中醫學古籍郁證、臟躁、百合病、癲狂、驚悸、頭痛、不寐、奔豚氣等病中。劉玉潔主任醫師是河北聯合大學中醫內科碩士研究生導師，河北省第二、三批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局“十五”重點學科唐山市中醫醫院心血管科學科帶頭人，全國200名優秀中醫臨床人才之一，對抑郁癥的辨證治療有獨到見解，現介紹如下。

1 辨證論治

1.1 肝氣郁結型 多因情志所傷，郁怒不暢，使肝失條達，氣失疏泄，而致肝氣郁結。證見精神抑郁，情緒不寧，焦慮煩躁，胸滿脅痛，痛無定處，脘悶噯氣，腹脹納呆，大便不暢，女子月經失調，舌質淡黯，苔薄膩，脈弦。治宜疏肝理氣解郁。代表方:柴胡疏肝散、四逆香佛二花湯。藥物組成:柴胡 10 g，白芍藥 10 g，枳殼 10 g，川芎 10 g，香附10 g，陳皮 10 g，炙甘草 6 g，香櫞 10 g，佛手 10 g，黃芩10 g，玫瑰花15 g，代代花15 g，絲瓜絡10 g。方中柴胡疏肝解郁;枳殼、香附、陳皮、川芎加強疏肝行氣、和血止痛之效;白芍藥、炙甘草緩急止痛;香櫞、佛手其性平和，理氣而不傷陰;玫瑰花、代代花行氣解郁，疏肝和胃;黃芩、絲瓜絡清肝通絡，助柴胡暢達氣機。諸藥相配，肝郁得解，氣機得暢，抑郁得除。

1.2 痰熱內蘊型 嗜食肥甘厚味，過度飲酒，損傷脾胃，滋生痰濁，加之生活、工作壓力大，情緒緊張憂郁，郁久化火，致痰熱膠著，氣機不暢，心神被擾而發病。證見精神抑郁，興趣低下，精力減退，惶恐不安，頭暈頭重如裹，心煩嘔惡，夜不能寐，納差脘悶，口干苦，舌質偏紅，舌苔白膩或黃厚，脈弦滑。治宜清熱化痰，安神定志。代表方:黃連溫膽湯加減。藥物組成:黃連6 g，清半夏10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，茯苓 15 g，枳殼 10 g，炙甘草 6 g，石菖蒲 10 g，遠志10 g，茯神30 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤 40 g，生龍骨 30 g，生牡蠣30 g，龍齒40 g。方中黃連清心火;清半夏降逆和胃，燥濕化痰;竹茹清熱化痰，止嘔除煩;枳殼行氣消痰，使痰隨氣下;陳皮理氣燥濕;茯苓健脾滲濕，祛痰;炙甘草益脾和胃，調和諸藥;石菖蒲、遠志、茯神化濁開竅安神;炒酸棗仁、夜交藤養心安神;生龍骨、生牡蠣、龍齒鎮肝安神。全方共奏清熱化痰、安神定志之效。

1.3 熱郁少陽型 憂郁惱怒太過，肝失條達，氣失疏泄，肝氣郁結，氣郁化火，樞機不利所致。證見心情抑郁，焦慮恐懼，伴見心慌，氣短，胸悶，失眠心煩，頭暈，坐臥不寧，注意力難以集中，舌質稍紅，苔薄黃膩，脈弦細。治宜和解少陽，通陽瀉熱，重鎮安神。代表方:柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥物組成:柴胡10 g，黃芩 10 g，清半夏 10 g，黨參10 g，茯苓 15 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，丹參 30 g，郁金10 g，合歡皮30 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤 40 g，炙龜版(先煎)10 g，龍齒40 g。方中小柴胡湯和解少陽，清膽熱，調氣機;生龍骨、生牡蠣、、炙龜版、龍齒潛鎮安神;茯苓寧心安神;丹參、郁金、合歡皮活血解郁安神;炒酸棗仁、夜交藤養心安神。諸藥共奏和解少陽、通陽瀉熱、重鎮安神之功。

1.4 氣滯血瘀型 由于肝郁氣滯，氣滯血行不暢，脈絡瘀阻而成。證見精神抑郁，性情急躁，頭痛失眠，胸脅疼痛，心悸怔忡，月經失調，舌質紫黯，或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。治宜活血化瘀，行氣解郁。代表方:血府逐瘀湯加減。藥物組成:桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，生地黃 10 g，赤芍藥10 g，川芎 10 g，牛膝 15 g，柴胡 6 g，桔梗 6 g，枳殼10 g，甘草 6 g，丹參30 g，郁金10 g，合歡皮30 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤30 g。血府逐瘀湯是由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。方中桃紅四物湯活血化瘀而養血;四逆散行氣和血而疏肝;桔梗為舟楫，載藥上行;牛膝通利血脈，引血下行;丹參、郁金、合歡皮清心解郁安神;炒酸棗仁、夜交藤可寧心安神。諸藥互相配合，使血活氣行，瘀化熱消而肝郁亦解，諸癥自除。

1.5 心脾兩虛型 患病日久，肝郁抑脾，耗傷心氣，營血不足，或素體虛弱，思慮不解，勞傷心脾，使心脾兩虛，心失所養而致。證見自卑，心悸膽怯，多思善疑，惶惶然如將捕之，神疲乏力，頭暈健忘，失眠納差，便溏，面色無華或萎黃，舌淡，苔薄白，脈細弱。治宜健脾養心，益氣補血。代表方:歸脾湯。藥物組成:黨參18 g，黃芪30 g，白術10 g，當歸 10 g，炙甘草 6 g，木香 6 g，龍眼肉 20 g，茯神 30 g，遠志10 g，炒酸棗仁30 g，大棗5枚，郁金10 g，合歡花30 g。歸脾湯是四君子湯和當歸補血湯加味組成。四君子湯補氣健脾培補后天生化之源;當歸、黃芪補氣生血;龍眼肉、茯神、遠志、炒酸棗仁補益心脾，安神定志;木香理氣醒脾，使之補而不滯;大棗補益脾氣，緩肝急并治心虛;郁金、合歡花開郁安神。諸藥配伍，共奏健脾養心安神、益氣補血開郁之效。

1.6 肝腎陰虛型 久郁化火傷陰，腎陰不足，水不涵木，肝腎陰虛，虛熱內擾而發病。證見情緒低沉，精神疲憊，少寐多夢，眩暈心悸，心煩易驚，盜汗，腰膝痠軟，男子遺精，女子月事不調，舌質紅，苔少，脈弦細而數。治宜疏肝解郁，滋養陰精。代表方:滋水清肝飲化裁。藥物組成:柴胡6 g，當歸 10 g，白芍藥 10 g，梔子 6 g，生地黃 10 g，熟地黃10 g，山藥 10 g，牡丹皮 10 g，澤瀉 10 g，茯苓 15 g，山茱萸10 g，炒酸棗仁 24 g，女貞子 15 g，墨旱蓮 15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。方中六味地黃丸滋補肝腎為主藥;柴胡、當歸、白芍藥既疏肝氣，又柔肝陰;柴胡、梔子、牡丹皮相配清瀉肝火;炒酸棗仁養心安神;女貞子、墨旱蓮滋補肝腎之陰;生龍骨、生牡蠣善于斂鎮肝火，鎮心安神。諸藥合用，可滋腎柔肝，解郁清熱，鎮心安神，標本同治。

1.7 其他 劉玉潔主任醫師認為治療抑郁癥以理氣開郁為基本法則，提倡調暢氣機為第一要法。故在臨床用藥時多以逍遙散、柴胡疏肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆香佛二花湯及黃連溫膽湯加減化裁。臨證還注重加減用藥:以心情郁悶為主，加丹參、郁金、合歡皮清心解郁安神;以悲傷欲哭為甚，加百合、浮小麥、大棗清心安神;以不寐為主，加炒酸棗仁、夜交藤、生龍骨、生牡蠣、龍齒養心重鎮安神;神志恍惚，記憶力減退明顯，加石菖蒲、遠志、茯神、炙龜版、龍齒清心開竅化濁，重鎮安神;圍絕經期烘熱汗出較多，加桑葉、浮小麥、糯稻根平肝斂汗;伴頭暈較重，加天麻、鉤藤平肝潛陽;苔黃厚而膩，加茵陳、澤瀉、天竺黃清熱化濁利濕;夜寐早醒，加生龍骨、生牡蠣、龍齒、珍珠母重鎮安神。

2 臨床思辨特點

2.1 疏肝解郁是貫徹整個治療過程的基本方法 劉玉潔主任醫師認為抑郁癥患者常承受來自工作、學習、家庭、婚姻以及社會各方面的壓力，在心理上發生著明顯的變化，情緒抑郁，情感脆弱，因而肝氣易于郁滯，加之肝腎同源，肝血暗耗，易于出現情緒急躁、心煩易怒等肝郁表現。所以在治療過程中，不論哪種辨證類型，疏肝解郁是貫徹整個治療過程的基本方法。

2.2 安神定志是必要的治療方法 抑郁癥的整個發生、發展過程中，不論肝氣郁滯還是肝腎不足，均可影響到心，以致出現肝火擾心、心腎不交、心神失養等因素而導致不寐。因此，劉玉潔主任醫師關注安神定志。養心安神常用酸棗仁、柏子仁、小麥;解郁安神常用合歡花、合歡皮;交通心腎常用交泰丸、夜交藤;滋陰安神常用五味子;清心安神常用百合、丹參;重鎮安神常用生龍骨、生牡蠣、龍齒。

2.3 注重溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯的應用 劉玉潔主任醫師認為，由于生活水平提高，節奏加快，競爭壓力與日俱增，抑郁癥以實證為主，尤其以痰熱內蘊和熱郁少陽、三焦氣機不利多見，虛證則相對少見。前者每以溫膽湯化裁治之，后者多以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療，只要抓住病機，辨證施治，加減用藥無不桴鼓相應。

2.4 強調用藥時間是很重要的環節 抑郁癥患者往往情感脆弱、生性疑慮、信心喪失，易受各種環境因素的影響，在治療過程中，病情容易復發。因此，劉玉潔主任醫師強調患者要堅持服藥治療，以3個月為1個療程，服藥時間以餐后90 min為最佳，切忌斷續用藥，向患者講清利弊，使其有很好的依從性，獲得較好的療效，防止反復發作，以達預期效果。

劉玉潔主任醫師強調抑郁癥用藥治療的同時，還要積極配合心理治療。《素問·湯液醪醴論》曰:“精神不進，志意不治，故病不可愈。”《臨證指南醫案·郁證》亦曰“郁癥全在病者能移情易性”。心理活動會直接影響抑郁癥患者的病程和預后。由于抑郁癥的病因病機復雜多樣，故心理治療也要適乎其變，因人而異。劉老師臨床常采用移精變氣法、言語開導法、情志相勝法對患者進行心理治療，效果顯著。