中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽源性胰腺炎150例

彭 冀

(邢臺醫(yī)學(xué)專科學(xué)校附屬第二醫(yī)院外三科，河北 邢臺 054000)

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是一種常見病、多發(fā)病，指因膽道結(jié)石嵌頓在膽胰壺腹部所引起的急性胰腺炎。據(jù)統(tǒng)計，55%以上的急性胰腺炎系膽道疾病所致［1］。隨著膽道結(jié)石發(fā)病率的不斷增高，ABP的發(fā)病率也不斷上升［2］。1998—2010年，筆者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療ABP 150例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組150例均為我院普外科住院患者，男68 例，女82例;年齡23 ～81 歲，平均53.9 歲;分型［3］:輕癥非梗阻型35例，輕癥梗阻型60例，重癥非梗阻型35例，重癥梗阻型20例;所有患者均有明顯的上腹部疼痛及血、尿淀粉酶升高，106例有直接膽紅素升高;經(jīng)彩色B超或CT檢查，膽囊結(jié)石89例，膽管結(jié)石11例，膽囊及膽管混合結(jié)石50例。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組制訂的“急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)”［3］。排除暴飲暴食及酗酒等因素，且具備以下情況之一及以上者可選入本組:①肝膽道結(jié)石、膽道炎癥病史，且本次起病初期有明確的膽絞痛發(fā)作史;②血清總膽紅素升高，且以直接膽紅素升高為主;③B超、CT檢查或手術(shù)證實有膽道結(jié)石或感染或有膽道擴張、畸形。

1.3 治療方法 予中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)治療包括補液、胃腸減壓，使用抗生素、生長抑素等。中醫(yī)治療予清胰湯Ⅰ號驗方，藥物組成:柴胡15 g，黃芩10 g，胡黃連10 g，白芍藥 15 g，木香 10 g，延胡索 10 g，大黃 15 g，芒硝 10 g。惡心、嘔吐明顯者加竹茹5 g;腹痛明顯者則加蒲黃9 g、五靈脂9 g;腹脹明顯者加枳殼9 g;膽道感染明顯者加茵陳30 g、郁金9 g、板藍根30 g、蒲公英30 g。早期從胃管注入或灌腸治療，日1劑，水煎2次取汁200 mL，分2次從胃管注入，保留30 min或分2次灌腸，其中灌腸取左側(cè)臥位，灌腸管置入肛門40 cm，中晚期由于腸功能恢復(fù)，則予口服治療。同時予丹參注射液(神威藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z13020776)20 mL，每日1次靜脈滴注。另外輔以針刺治療，針刺雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、上脘、天樞、脾俞、胃俞，行捻轉(zhuǎn)提插法，得氣后留針30 min，每次選 4～5穴 ，早期每日2次，中晚期每日1次，7 d為1個療程。患者若出現(xiàn)胰腺及周圍感染、膽道梗阻及感染加重等情況，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)治療方式包括常規(guī)切除膽囊，有胰腺出血壞死者清除壞死組織，按病情行“三造口”加腹腔灌洗和引流，有肝內(nèi)外膽管結(jié)石者酌情取盡結(jié)石，通暢引流，行膽管探查取石或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，并行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)取石，內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD)等［4－5］。

2 結(jié)果

本組150例，輕癥非梗阻型35例，全部行中西醫(yī)結(jié)合治療，死亡0例，出現(xiàn)并發(fā)癥0例;輕癥梗阻型60例，轉(zhuǎn)手術(shù)10例(16.7%)，死亡 1 例(1.7%)，出現(xiàn)并發(fā)癥 7 例(11.7);重癥非梗阻型 35 例，轉(zhuǎn)手術(shù) 10 例(28.6%)，死亡7例(20.0%)，出現(xiàn)并發(fā)癥17例(48.6%);重癥梗阻型20 例，轉(zhuǎn)手術(shù)14 例(70.0%)，死亡6 例(30.0%)，出現(xiàn)并發(fā)癥10 例(50.0%)。

3 討論

ABP是常見的急腹癥之一，主要病理表現(xiàn)為膽管結(jié)石或十二指腸乳頭水腫或奧狄括約肌痙攣所致胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力驟然增高和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙，從而引起胰腺消化酶對其自身消化。臨床上膽源性胰腺炎的表現(xiàn)是膽道結(jié)石所致膽道問題和繼發(fā)性急性胰腺炎的總和。在發(fā)病過程中，兩者的嚴(yán)重程度上并不一致，有的表現(xiàn)以膽道疾病為主，有的卻以胰腺炎為主，故在對兩者的處理上有先后與主次之分。臨床上有梗阻型、非梗阻型，輕癥、重癥之分。對于ABP，尤其是非梗阻型膽源性胰腺炎是早期手術(shù)還是待胰腺炎癥消退后延期手術(shù)，目前仍有爭議，提倡采取個體化治療方案［6－7］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ABP屬脾心痛、胃心痛、厥心痛等范疇，其病機主要是中焦?jié)駸崽N阻，氣滯血瘀，腑氣不通，不通則痛。本病治療核心在于“六腑以通為用”，“通則不痛”。在疾病早期即急性期，由于大量細胞因子及炎性介質(zhì)介入，患者有腸麻痹、腹膜炎情況，以通里攻下為主，并輔以疏肝理氣、清熱解毒;在疾病中期，由于存在感染及回吸收情況，以清熱解毒、益氣救陰為主，佐以通里攻下、活血化瘀;在疾病晚期即恢復(fù)期，則以補益氣血、健脾除濕、活血化瘀進行調(diào)理。清胰湯Ⅰ號方中柴胡、白芍藥、木香調(diào)氣疏肝，緩急止痛;延胡索理氣活血;黃芩、胡黃連清肝胃之熱;大黃、芒硝通里攻下，以瀉中焦之熱。脾胃實熱，可加清熱解毒藥;脾胃濕熱，可加清熱利濕藥。諸藥合用，治療肝郁氣滯、脾胃蘊熱、腑實便結(jié)為主癥的ABP最為中的。本研究一方面減輕局部和全身的炎癥反應(yīng)，降低重要器官功能障礙的發(fā)生率;另一方面有激活和恢復(fù)腸道功能和減少腸道細菌移位的作用，減少感染的發(fā)生［8］。丹參注射液具有活血化瘀的功效，通過改善胰腺的微循環(huán)，提高胰腺組織對缺氧的耐受性，減少氧自由基的產(chǎn)生，而最終減輕胰腺的病變程度［9］。針刺治療對ABP有較好的消炎止痛、解痙止嘔的作用。動物實驗表明，電針可以顯著抑制大鼠胰酶的分泌，有利于促進發(fā)炎胰腺的恢復(fù)，這可能是針刺治療急性胰腺炎的主要機制之一［10］。

對ABP應(yīng)充分把握個體化治療原則，分型而治。輕癥非梗阻型及梗阻型，中西醫(yī)治療效果較好，只有當(dāng)病情進一步惡化，體溫增高，黃疸加重，特別是膽管管徑逐漸增寬，胃管內(nèi)抽不出膽汁樣胃液時，說明梗阻進一步加重，有重癥化傾向，而采取手術(shù)治療;重癥非梗阻型，先積極采取中西醫(yī)治療，可選擇待胰腺炎癥減輕或消退后手術(shù)治療;重癥梗阻型，以解除膽道梗阻為目的，降低死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生，早期手術(shù)解除梗阻，有積極意義。中西醫(yī)結(jié)合治療作為個體化治療的一部分，具有動靜結(jié)合，局部兼顧整體的特點，發(fā)揮了中西醫(yī)兩家學(xué)術(shù)之長，既調(diào)整了患者機體的免疫功能，提高了機體的抵抗能力，又消除或減輕了局部病灶的危害，既扶正又祛邪，使祛邪時(圍手術(shù)期間)正氣不傷，從而達到單純中醫(yī)或西醫(yī)治療所不能取得的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］張圣道.重癥急性胰腺炎診治草案［J］.中國實用外科雜志，2001，21(9):513－514.

［2］侯健，姚成漢.急性膽源性胰腺炎手術(shù)時機的探討［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2007，27(3):459－460.

［3］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)［J］.中華外科雜志，1997，35(12):773－775.

［4］劉雷，盧海明，寧海波，等.膽源性胰腺炎的手術(shù)時機探討［J］.腹部外科，2008，21(3):155－156.

［5］周軍，李宜雄，湯恢煥，等.外科治療急性膽源性胰腺炎［J］.中國普通外科雜志，2006，15(6):409－411.

［6］張肇達，嚴(yán)律南，劉續(xù)寶.急性胰腺炎［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:122－136.

［7］Kelly TR，Elliott DW.Proper timing of surgery for gallstone pancreatitis［J］.Am J Surg，1990，159(4):361－362.

［8］趙連根.清胰湯1號對大鼠胰腺外分泌功能的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1981，(2):98－100.

［9］袁永翀.丹參注射液治療急性胰腺炎31例臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2006，28(2):132－133.

［10］李清云，王素琴，洪瑞玲.針灸治療急性胰腺炎30例［J］.上海針灸雜志，2000，19(6):28.