《傷寒論》中“實”的含義初探

谷守星 王金榮

(河北省遷西縣中醫院內科，河北 遷西 064300)

虛與實是體現人體正氣與病邪相互對抗消長形勢的病理反映，《素問·通評虛實論》云“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，“實”主要指邪氣亢盛而正氣未衰，是以邪氣盛為矛盾主要方面的一種病理反映，正邪相爭，斗爭劇烈，反映明顯，在臨床上出現一系列病理性反映比較劇烈的有余的癥候，謂之實證，常見于外感六淫的初期和中期，或由于痰、食、血、水等滯留為患的病癥;“虛”指正氣虛衰不足，是以正氣虛損為矛盾主要方面的一種病理反映，即機體的氣血津液和經絡臟腑等生理功能較弱，抗病能力低下，因而機體的正氣對于致病邪氣的斗爭，難以出現較劇烈的病理反映，臨床常見一系列虛弱、衰弱和不足的證候，多見于素體虛弱、疾病后期以及多種慢性病癥。

《傷寒論》是東漢末年張仲景集漢代之前的醫學大成，撰寫的治療外感及雜病規律的著作，全書重點闡述由感受風寒之邪引起的一系列病理變化及辨證論治的方法，理、法、方、藥俱備，在中醫學發展史上具有承上啟下的作用，不僅為診治外感疾病提出了辨證綱領和治療方法，也為中醫學臨床各科提供了辨證論治的規范，奠定了辨證論治的基礎，被后世醫家奉為經典。全篇用字精巧，別具風格，文中提到“實”字的條文有22條，對“實”予以特定的含義和用法。

其一，用以形容脈象。如245條“陽脈實”指脈浮而充實有力，是針對“脈陽微”，即《醫宗金鑒》“脈浮無力而微”而言;369條“脈反實”是說“傷寒下利，日十余行”的虛寒性下利，脈象應該沉而微細，卻反見彈指有力之脈，是胃氣已經敗絕的征兆，即《內經》所言“真臟脈”，為死候，是以脈來評價預后;240條“脈實”是與脈浮虛相對而言，以脈象佐證上文出現的“汗出潮熱”是邪已完全入里的陽明下證。

其二，反映正氣盛衰。如49條“須表里實，津液自和，便自汗出愈”是指治療里虛證應補其不足，扶養正氣，使氣血充沛，即正氣充實、充沛之意;278條“雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也”是說脾陽恢復，運化正常，清陽能升，濁陰得降，原來滯留于腸中的腐穢之物不得停留而向下排出，所以腐穢盡則利止。這里“實”指脾陽恢復正常之意。

其三，專指有形邪氣或有形的病理產物，如:痰、飲、水、瘀血、食積、蟲積等。如:217條、252條的大承氣湯適應證中，252條“此為實也”是陽明燥熱內盛，下傷肝腎之陰，腎水為胃陽所竭，而見失神之兆，為危惡之候，故取大承氣湯急下存陰，是下其熱，以救將絕之水;柯琴釋本證為“陽邪入陰矣……無表里癥也，惟不大便而內實，斯必濁邪上升，陽氣閉塞，下之而濁陰出下竅，清陽走上竅矣”，指為腸中燥屎;217條“里實”是指陽明邪熱與宿垢結于腸中成為燥屎，以大承氣湯瀉熱去實;70條、105條的調胃承氣湯適應證也是邪熱與陽明糟粕相結的證候，提到了“實也”、“此為內實”。180條“胃家實”，章虛谷云“胃家者，統陽明經腑而言也;實者，受邪之謂”。余無言謂“胃家實之實字，約有二義，食物積滯而實者，實也;表熱傳里而實者，亦實也。食滯而實者，是為承氣湯證;熱入而實者，是為白虎湯證”;高等醫藥院校教材《傷寒論講義》(5版)稱一為陽明病熱證，一為陽明病實證;方有執認為“陽明，經也;胃，腑也;實者，大便結為硬滿而不得出也”。細思張仲景原意當指“陽明腑證”，因在屬陽明經熱盛或熱盛伴津傷的“白虎湯”和“白虎加人參湯”適應證的條文中沒有一條提到“實”，雖熱勢熾張，只為熱邪沒有和腸道糟粕等有形邪氣相結，而且對于邪擾胸膈，蘊郁心胸出現如76條的“反復顛倒，心中懊”的梔子豉湯證，不但不用“實”字反而用了“虛煩”。135條“結胸熱實”指熱邪與胸膈間的水飲邪氣相結，是病發于陽誤下熱入所致，外無大熱，內有大熱，是言病性;141條“寒實結胸”中“實”指邪氣盛，“寒實”指水寒氣冷所凝結的痰飲邪氣，即寒痰冷飲結聚于胸隔，是太陽病誤下，外內皆無大熱者，亦言病性;216條“熱入血室”證是邪熱與血相結于胞宮的證候，“刺期門，隨其實而取之”，期門為肝之募穴，刺之以散血室之熱，隨實而瀉之，以除陽明之邪;另一種觀點認為刺期門是一種點刺放血療法，通過放血，瀉血中之熱以去實。

綜上所述，《傷寒論》中提到“實”字時，多是指無形邪氣與有形邪氣或有形的病理產物相結所 導致的證候，在未與有形邪氣及病理產物相結時一般不用“實”字，此可謂張仲景用字特點之一，故后世醫者在研究《傷寒論》時須凝神定志，細細研讀，認真體味。