宋祚民治療先天性腦積水驗案1例

劉晨濤 宋瑾

宋祚民治療先天性腦積水驗案1例

劉晨濤 宋瑾

先天腦積水多因胎稟不足，先天腎源虛弱，或腦脈絡失和，髓腦失于常態而導致。宋祚民先生在從事中醫臨床60余載中曾救治多例先天性腦積水患兒。筆者總結了宋老在治療此病中運用的固本、補益脾腎、祛濕行水之法，體現了宋老辨證明確，用藥靈活而不失法度，在中醫藥治療先天性腦積水的方面的獨到之處。

腦積水;解顱;老中醫經驗

1 病歷摘要

患兒，男，2月齡。患兒出生3天后全身發黃，便瀉黃綠色，尿少，腹脹，到某三甲醫院經查頭顱CT顯示:良性蛛網膜下腔積液，枕大池蛛網膜囊腫，小腦發育低下。因患兒幼小尚無法手術治療，建議其中醫治療，遂于2009年3月1日即至北京炎黃中醫醫院來找宋老就診。其母訴受孕后，即因妊娠嘔吐不能進食，只能大量飲水，曾有6周時間依靠靜脈輸液維持體能。時下患兒仍大便溏泄，色黃綠，日行5～6次，尿少，腹脹。面黃失澤，發少，頭項軟無力，囟門擴大，四指寬，凸高捫之熱軟，脈絡跳動迎手，頭圍52 cm，兩顳部向外突出，指紋四縫充滿色淡紫。巴士征(－)，提睪反射左側遲，右側捷。

辨證:五遲五軟—脾失運化。治法:擬予健脾止瀉，固攝后天，撫養先天。處方:自擬止瀉散加減，藿香5 g、蒼術5 g、茯苓 10 g、防風 5 g、白芍 5 g、甘草 3 g、焦山楂 1.5 g、烏梅5 g、敗醬草 6 g、生薏苡仁 10 g、炒扁豆 6 g、訶子 3 g，6 劑，水煎服。另防風500 g，每次50 g外加大料少許煮水，溫紗布濕敷囟門處，每天3次。

3月8日二診，患兒仍腹瀉，有酸味。證屬胎稟不足，脾失健運，水谷分泌功能不足。治以理后天脾，以護先天腎:先以健脾止瀉、分清別濁為法。上方加澤瀉6 g、車前子10 g、冬瓜皮6 g、黃連3 g、葛根3 g，7劑，水煎服。

3月15日三診，患兒大便已無酸味，仍稀，腹脹，小便見多。頭仍不能抬，耷低。輕觸及眼毛反映較敏感。脾氣漸復，腎氣漸充，再擬前法，健脾止瀉，行水通絡利尿之品。前方加敗醬草5 g、絲瓜絡3 g，14劑，水煎服。

3月29日四診，患兒大便已不稀，日行1～2次，色黃。右眼露睛，天柱骨倒。左指紋色淺隱隱，右指紋紫。辨證:脾運漸復而脾虛仍在，腎元尚未充實，再擬健脾補腎治之。處方:生黃芪10 g、龜板5 g、鱉甲3 g、生地黃10 g、黃精10 g、白術 5 g、茯苓 5 g、澤瀉 3 g、生石決明 10 g、沙苑子 6 g、山茱萸3 g、路路通 3 g，14 劑，水煎服。

4月12日五診，患兒現頭可抬起，頸可立，食欲尚可，有汗。大便稀，日2～3行。上方加全蝎1 g、生牡蠣10 g以疏風止汗強腰脊治之，14劑，水煎服。

4月26日六診，患兒近期活躍，反應靈敏，大便偏軟，日行2～3次。納佳，會翻身，頸輕動靈，囟門右側骨向左側延伸，前縫見合，后腦骨見硬，可轉頭看人。繼服前方21劑強腰脊，加土鱉蟲1.5 g治之。

5月17日七診，服藥后囟門見閉合，體重7.5 kg，腹脹，納差，已3日未大便，四縫紋深。給予自擬悅脾湯:藿香6 g、蘇梗 6 g、竹茹 10 g、佛手 5 g、焦麥芽 15 g、焦神曲 15 g、焦山楂15 g、天花粉 10 g、烏梅 6 g、砂仁 5 g，14 劑，調和脾胃治之。

5月31日八診，患兒前囟縫已閉合，枕后以平，頭兩側鼓出見收，大便不溏，尿淺黃。會翻身，不會爬，右側睪丸大小正常，提睪反射正常，左側提睪反射略差。眼動靈活，會笑知人意，反應敏捷，膝反射正常，巴士征(－)，舌苔薄白，指紋淺紅。再擬益腎充髓治之，4月26日方20劑，煉蜜為丸3 g重鞏固治療。

7月26日九診，患兒囟門較前合攏2.5 cm×3 cm，目可識人，精神佳，活動正常，可坐穩，尚未長門齒。舌紅苔薄白，指紋紫紅。辨證:證屬腎元漸充，水濕漸減，繼予上方丸藥治療并予益氣健脾、固腎滲濕、通絡祛瘀之法泡酒外敷，鞏固治之，以觀后效。處方:生牡蠣5 g、生黃芪5 g、龜板3 g、鱉甲3 g、生地 10 g、黃精 10 g、白術 5 g、茯苓10 g、生石決明 10 g、白蒺藜5 g、山茱萸5 g、全蝎1 g、路路通3 g、澤瀉5 g、土鱉蟲5 g、松花粉10 g，上藥10劑，泡酒外敷囟門。

10月11日，患兒囟門即將閉合約1指寬未合。可聽懂言語，會翻身，可爬。顱硬，頭圍47 cm，神經反射未見明顯異常。現腹瀉腹脹，四縫紋深。治以止瀉散加減治療。

隨訪3個月患兒囟門已全部閉合且發育如健兒，智力亦未受影響。11月復查頭顱CT與前對比可見額部蛛網膜積液明顯吸收，額葉較前發育情況改善，側裂變淺，顳葉及島葉較前發育充分，側腦室擴張情況明顯改善。

2 分析與討論

此病例的特點:(1)先天性腦積水，頭項軟無力，囟門擴大，兩顳部向外突出;(2)出生后即持續腹瀉不止，雖與腦積水無明確聯系，但已說明脾腎均不足;(3)頭顱CT顯示:良性蛛網膜下腔積液，枕大池蛛網膜囊腫，小腦發育低下。

此例病案當屬西醫先天性腦積水范疇，目前西醫對于先天性腦積水的治療多用脫水利尿藥和手術治療，但脫水利尿劑只能暫時緩解癥狀，且易引起電解質紊亂。故手術治療是其首選方案，其可分三類:(1)去除阻塞原因的手術;(2)減少腦脊液分泌的手術;(3)腦脊液分流術。但對于術后并發癥以及后遺癥的報導亦不少見。由于顱內積水的存在亦影響患兒的大腦發育以及囟門的閉合，腦積水對于患兒的生長發育造成了嚴重的影響。早期對智力沒有影響，晚期病例可出現表情呆滯、智力遲鈍、視力減退、肢體癱瘓。最后多因營養不良，發生褥瘡及呼吸道感染等并發癥而死亡。也有少數病例，病情會自行緩解或停止發展。此例患兒應為腦外積水，是由蛛網膜發育不良而導致蛛網膜下腔蓄積過量的液體所致。各種原因形成的先天性腦積水是分流手術的絕對指征［1］。但考慮患兒幼小不能行分流手術治療，同時本例患兒由于蛛網膜發育不良且存在囊腫，腦積水不能自行緩解。故西醫建議其中醫治療。

腦積水，中醫稱之為“解顱”，遠在隋朝《諸病源候論》記載:“解顱者，其狀小兒年大，囟應合而不合，頭縫開解是也。由腎氣不成故也。腎主骨髓，而腦為髓海;腎氣不成，則髓腦不足，不能結成，故頭顱開解也。”是指嬰兒囟門不能按時閉合，反見增大，頭顱縫解開，雙目呈“落日狀”的一種疾病。常見于7歲以內的小兒，尤以周歲左右的小兒最為多見。其病多因胎稟不足，先天腎源虛弱，或腦脈絡失和，髓腦失于常態。水濕多積則易寒，陽氣不充則積著淤濁而成囊腫。陽氣充足，停水則化，囊腫則消。

《靈樞·五癃津液別論》:“五谷之津液和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓。”元陽不充，脈絡阻滯，氣液不能正常循行，淤塞積液過多，導致顱維裂大，形成解顱。《靈樞·五癃津液別論》:“帝曰:水谷入于口，輸于腸胃，其液別為五。天寒衣薄則為溺與氣，天熱衣厚則為汗，悲哀氣并則為泣，中熱胃緩則為唾，邪氣內逆則氣為之閉塞而不行，不行則為之水脹(囊腫)。”水濕過多，先天太和茵蘊養胎之氣受損，發育遲緩，智力障礙。肝腎乙癸同源，尚可引動肝風。明人萬密齋在《片玉心書》中更詳盡地指出水液流通不暢，積聚于腦而致本病，云:“塞水為積，潴留于腦。”宋老認為中醫所說肝的功能多與現代西醫所言神經系統有關。

宋老認為小兒先天腎氣不足，后天脾濕不運，水液代謝障礙，滯阻或潴留于頭顱清竅中，或時邪挾水濕上沖腦竅，致水濕蓄積顱內，當水液越聚越多時，顱縫隨之解開。所以說，脾腎兩虛是病之根本，水濕聚積是病機的關鍵，外感時邪只不過是外因而已。治療時應視病情體情況，先治其標，或標本兼治，但扶正固本、補腎健脾是必用之法。而且解顱一病，病在腦髓，病在經絡，病在脾腎，病在人之根本。故病久必影響小兒的生長發育，而發為五遲、五軟之證，其智力亦低于正常兒童，部分患兒可因不治或延誤治療而亡。若治療及時、得法，亦可或獲救，臨床不乏治驗病歷。

本證為先天不足，髓腦失常，水濕積蓄成囊，脾氣不足，水濕外行，外則脾失健運，便瀉次多。胎稟無陽為水濕內損，孕時不納食以水代餐缺乏供養，故妊娠胎元氤氳不充。寒濕內客，水濕內泛，凝而不化，脾虛無火，虛則水泛。故先予以健脾治濕利小便止瀉治之，待腹瀉已至，繼以益氣健脾補腎，補腦充髓治之。本病在治療過程中還配合外敷防風、大料。因防風微辛溫無刺激，可燥濕適宜小兒應用，大料在《本草求真》云大茴香，據書所載，功專入肝燥腎，凡一切沉寒痼冷而見霍亂。寒疝、陰腫、腰痛，及干、濕腳氣，并肝經虛火，從左上沖頭面者用之，服皆有效。故二藥同用外敷可以祛風燥濕消脹，益閉合囟門輔助治療。經治半余載后患兒脾健腎足腦充，發育及智力已如健兒，頭圍已從2個月的52 cm降至9個月的47 cm，且囟門已完全閉合，頭顱CT較前明顯改善，積水已吸收，唯囊腫未消，但已明顯變小。

新生兒頭圍平均32～34 cm，第一年前3個月增長6 cm，后9個月增長6 cm，即1歲時頭維約為46 cm［2］。此患兒因治療及時，在3個月時就診并服用中藥治療，且療效顯著。最終腦內積水及時吸收并未影響智力及大腦發育，故頭圍最終縮小及囟門完全閉合，頭顱CT改善明顯，神經反射恢復正常，發育如健兒。

在本病的治療過程中體現了宋老對于腦積水的固本、補益脾腎、祛濕行水之法的治療思想。其間宋老運用了自擬方止瀉散及悅脾湯，二方在臨證上對小兒腹瀉不止與小兒脾胃不和的治療常常有良效。

3 結語

先天性腦積水目前西醫治療首先考慮手術，但手術治療亦不能完全根治本病，而且給患兒以及家長帶來一定的痛苦，故家長均愿意尋求中醫治療，也同時給中醫帶來了很大的挑戰。對于中醫的治療主要是整體觀和辨證論治與臨床實踐相結合，根據臨證所得癥狀，運用中醫辨證論治思想等多角度考慮問題，找到主要矛盾即病機，從根本著手治療。本病的治療，應遵從固本、補益脾腎、祛濕行水之法，多可獲效。但應根據患兒具體病情，可參考應用化痰、熄風、化瘀等法，如配合外用等多種輔助療法，則療效更佳。

［1］段國升，朱誠.手術學全集:神經外科卷［M］.北京:人民軍醫出版社，1995:620.

［2］楊錫強，易著文.兒科學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:10.

(本文編輯:秦楠)

R742.7

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.021

100091北京，中國中醫科學院西苑醫院消化科［劉晨濤(碩士研究生)］;首都醫科大學附屬北京中醫醫院急診科(宋瑾)

劉晨濤(1984－)，2009級在讀碩士研究生。研究方向:消化內科。E-mail:blackblzck@sina.com

2012-03-12)