MIPO技術治療復雜脛骨平臺骨折療效分析

張曉 彭阿欽

脛骨平臺骨折占骨折總數的1%［1］，但是如何安全有效的治療此類骨折仍存在爭議。解剖復位，堅強固定是治療關節內骨折的金標準。然而，常規的切開復位方法手術創傷大，相關并發癥發生率高。有文獻報道應用微創技術治療脛骨平臺骨折效果良好［2，3］。本研究旨在探討應用微創方法治療復雜脛骨平臺骨折的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月我院收治的脛骨平臺骨折患者24例，患膝25膝，1例患者為雙側脛骨平臺骨折。其中男21例，女3例;年齡24～56歲，平均年齡40.7歲;按Schatzker分型，Ⅳ型6膝，Ⅴ型14膝，Ⅵ型5膝。按AO/OTA分型，41B型7膝，41C型18膝。病例入選條件:年齡18～60歲，高能量損傷病史，閉合骨折，Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。排除條件:開放骨折，病理骨折，骨折合并血管神經損傷以及合并嚴重的基礎疾病。

1.2 手術方法 患者均采用微創鋼板法治療。硬膜外麻醉或全麻后，取平臥位，大腿近端安放止血帶(壓力300 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)。膝關節下方安置襯墊，保持患肢略屈膝。先行平臺內髁的復位和固定，采用經皮穿鋼板和間接復位技術，依靠鋼板的彈性使內髁復位和固定。再用膝外側切口，經皮穿入較長的鋼板固定外側平臺。對Ⅳ型骨折，僅固定內髁即可。如平臺后髁有骨折，則在內外髁固定后，另取膝關節后方倒“L”形切口，顯露平臺后髁，復位后再行鋼板固定。所有固定相關操作均于透視下完成。固定完成后常規行膝關節側方應力試驗，了解關節穩定性，并測量下肢力線。

1.3 術后處理 內外側切口常規放置負壓引流。術后48 h開始行膝關節被動活動。術后6周開始部分負重，12周開始完全負重。

1.4 評價標準 采用X線片測量關節面的復位及愈合情況，并測量下肢力線，術后1年用HSS評分來定量評價末次隨訪時膝關節的功能狀況。功能滿意的標準為:(1)膝關節屈曲＞90°;(2)＜5°的內外翻成角;(3)未出現創傷性關節炎的病理表現;(4)無跛行;(5)行走無需輔助。任一條件不滿足即評定為功能不滿意［2］。

2 結果

術后X線片顯示，關節面解剖復位18膝，7膝存在1～4 mm臺階狀移位，平均2.4 mm。1例患者出現＞5°的外翻，無內翻病例。術后1年膝關節伸膝0°～4°，平均為2.30°，屈膝97°～134°，平均為127°，骨折10 ～19 周，平均 14.3 周愈合，無骨折不愈合。所有患者術后均未出現皮膚壞死，深部感染;出現淺表感染2例，使用3 d靜脈抗生素后好轉。出現內固定松動1例，但勿需更換內固定;無內固定斷裂。無肺栓塞。出現明顯的膝關節僵硬1例，加強理療后1年膝關節活動度為97°。所有病例膝關節功能評分74～98分，平均89.6分，患者對治療效果滿意率達91.7%(22/24)。

3 討論

近年來，如何治療復雜脛骨平臺骨折一直是爭論的焦點。復雜脛骨平臺骨折手術治療的目標:(1)恢復下肢的力線;(2)獲得一個穩定的膝關節;(3)重建關節面的完整性。目前，治療方法多種多樣，如有限的內固定+環形外固定架，單一外側鎖定鋼板，混合外固定架等，但是各種方法都存在缺陷和不足。單一外側鋼板治療對SchatzkerⅣ型及AO/OTA 41 B型效果不佳，原因可能為缺乏內側支撐而易導致膝關節內翻畸形。環形或混合外固定架固定創傷小，出血少，但膝關節屈曲受影響，針眼感染率高，有報道統計發現針道感染發生率可達100%，針眼周圍有限骨髓炎的發生率可達7% ～13%［3－6］，所以外固定治療效果也不理想。1999年，Farouk等［7］在尸體模型上比較標準的切開復位技術和MIPO技術對股骨血供的影響，他發現MIPO技術在保護血供上明顯優于標準技術。隨后有文獻報道運用MIPO技術治療股骨遠端等處的骨折，短期療效顯著［7］。本研究采用MIPO技術處理復雜閉合脛骨平臺骨折，同樣取得較好的療效。同時治療結果表明恢復肢體力線，解剖復位關節面是獲得良好功能的必要條件。

膝關節的活動度減少是復雜脛骨平臺骨折術后常見的并發癥，原因可能是外傷或手術時損傷伸膝裝置導致瘢痕形成，或是長期制動導致關節纖維化。Young等［8］隨訪應用常規切開復位方法治療的47例平臺骨折，其中雙側鋼板固定組32%(3/8)出現膝關節僵硬。本組資料顯示，應用MIPO技術進行手術，膝關節活動度恢復滿意 。其原因是采用MIPO技術，保護骨折部殘留血供，同時減少軟組織損傷及瘢痕的形成。術后早期的鍛煉也很重要，本組病例術后立即進行膝關節的被動活動，促進了膝關節功能的恢復。先前研究顯示，制動3～4周常出現膝關節一定程度的永久僵硬［9，10］。所以為了最大程度的保留膝關節活動度，術中必須行微創操作并早期活動。

Rasmussen等［11］經7年隨訪發現，術后膝關節外翻成角＜10°者僅有18%發生創傷性關節炎;而在外翻成角＞10°時，54.5%發生創傷性關節炎，并且任何大小的內翻成角都是不能接受的。Rademakers等［12］長期隨訪發現，對線不良超過5°的患者發展為中重度關節炎的比率為27%，明顯高于解剖復位的患者(9.2%)。所以恢復下肢力線是平臺骨折治療的一個重要指標。有報道認為微創手術可致膝關節力線不良的發生率增高［13］，而本組中僅有1例患者出現＞5°的外翻，且短期隨訪并無創傷性關節炎的表現，說明只要方法得當，微創手術并不會使下肢力線不良率增加。恢復關節面的完整性是治療脛骨平臺骨折的另一個重要指標。對關節面臺階狀移位的允許程度目前仍存在爭議，一般認為關節面2～10 mm［14］臺階狀移位是可以接受的。Lucht分析109例患者的隨訪結果發現，大部分關節面有10 mm臺階狀移位的患者術后7年后隨訪療效可接受［15］。Volpin等［16］認為，恢復力線，早期活動，恢復膝關節的穩定比關節面的殘留臺階狀移位大小更重要。Honkonen等［17］發現關節面的臺階狀移位程度與創傷性關節炎的嚴重程度不相關。本組資料中，關節面臺階狀移位平均為2.4 mm，隨訪1年時X線片上并未發現明顯的創傷性關節炎的表現。因此我們認為，恢復下肢力線，重建關節面的完整性，早期活動時獲得滿意療效的前提。

Barei等［18］報道常規切開復位治療脛骨平臺骨折的深部感染率為8.4%，其中3例出現感染波及膝關節。前方正中切口感染率更高，可達73% ～87.5%［8］。筆者認為，本組病例感染低主要有以下原因:(1)采用微創切口，避免過量的皮瓣剝離;(2)雙切口之間保證至少6 cm切口間距;(3)皮下穿鋼板，減少深層軟組織損傷。

綜上所述，MIPO技術治療復雜脛骨平臺骨折手術創傷小，傷口愈合快，感染等并發癥發生率低，功能恢復好，但對手術技術要求較高。在臨床實踐中，條件允許的情況下應盡量選擇此技術。

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