米非司酮聯合靜脈麻醉用于絕經后取宮內節育器的臨床分析

高鳳紅

宮內節育器在我國引進推廣使用已三十余年，而絕經后女性取器困難成為臨床上棘手問題。絕經后女性因卵巢功能衰退，激素水平下降，宮腔及宮頸管狹窄，組織變硬，彈性差。尤其是絕經后女性因生殖及內分泌功能的減退，導致生殖器官不同程度的萎縮，造成取器困難或失?。?］。近年我中心采取取器前口服米非司酮改善生殖器官條件，取器時采取丙泊酚伍芬肽尼靜脈麻醉，減少了取器患者的痛苦，提高了絕經后女性取器成功率。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2009年12月在本中心自愿取器，停經1年以上的絕經女性68例，其中16例為中心外取器失敗者。年齡47～63歲，置器年限18～33年，絕經時間1～14年。所有患者均在術前做內科、婦科及B超檢查，了解記錄孕產史及節育措施史。排除心肺肝腎及血液系統疾病，無藥物過敏史。

1.2 取器前準備 68例均于術前1周服米非司酮25 mg，2次/d，連服3 d，行靜脈麻醉前禁食水8 h。

1.3 靜脈麻醉用藥方法 患者進入手術室后由專職護士對其采取多功能監護儀監測血壓、心率、呼吸頻率及脈膊血氧飽和度，建立靜脈通道后。麻醉醫師實施靜脈麻醉:靜脈注射芬肽尼0.1 mg，待患者自覺頭暈后開始靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，待患者睫毛反射消失后，開始手術，術中根據手術者的體動反應追加丙泊酚20～50 mg至體動消失，術中患者均經面罩吸氧(5 L/min)，若血氧飽和度＜93%，則給與抬下頜等輔助呼吸措施。

1.4 疼痛判定標準 參照世界衛生組織疼痛分級為4級［2］，0級:無痛。一級:輕度疼痛，患者安靜，可休息。二級:中度疼痛，患者尚平靜。三級:重度疼痛，患者輾轉不安。0、一級為顯效，二級為有效，三級為無效。

2 結果

2.1 治療效果 68例取器者鎮痛效果均為顯效，其中0級60例、一級6例，均能安靜的配合手術操作，無1例發生呼吸暫停。麻醉時間3～13 min。

2.2 取器情況 68例均一次性取器成功。其中未用擴宮棒即順利取出21例;用擴棒擴至5號，順利取出39例;8例鉤取失敗，節育器斷裂，拉直取出。用取器鉤順利取出30例;取器鉤與止血鉗并用取出38例。自探針探宮腔開始至節育器取出所用時間3～12 min。

2.3 節育器種類 O型節育器36例，變形斷裂4例;T型節育器14例，尾絲均退入宮腔用止血鉗+刮勺取出;宮型節育器8例，變形斷裂2例;麻花型節育器10例，變形斷裂2例。

3 討論

絕經期及絕經后女性因生殖器及內分泌功能減退，雌激素水平下降，導致生殖器官萎縮。它主要表現為陰道萎縮黏膜彈性差，子宮體變小，宮腔及宮頸管狹窄。同時宮頸組織變硬，彈性差，甚至有的宮頸組織發生粘連，擴張時機械阻力增加。有時宮頸鉗無處鉗夾。頸管緊閉，不易擴張。取器時探針及取器鉤無法進入宮腔而導致取器失敗。另外絕經后未及時取出宮內節育器，隨著絕經時間延長，宮內節育器久置不取，還可導致節育器嵌頓異位變形甚至腰痛，腰骶痛，陰道流血排液等并發癥。這些并發癥易與臨床婦科腫瘤相混淆。絕經后及時取出節育器減少了節育器久置所導致的并發癥，提高了絕經后女性的生活質量。

米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、誘導月經及促進子宮頸成熟等作用。本文利用了米非司酮的促宮頸成熟作用，在取器前1周讓患者口服米非司酮25 mg，2次/d，連服3 d待到第7天手術。使手術時宮頸組織變軟、彈性增加，降低子宮頸對機械性擴張的阻力，便于宮內節育器的取出。翁梨駒將米非司酮用于放置及取出宮內節育器，宮腔鏡手術及其他經子宮頸手術［3］。

丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，具有鎮靜催眠效應。起效快、作用時間短，以2.0～2.5 mg/kg靜脈注射時，起效時間為30～60 s，維持時間約10 min左右，蘇醒迅速。與其他中樞神經抑制藥并用時有協同作用。丙泊酚誘導麻醉時產生不自主的肌肉運動、抽搐，淺麻時更明顯。芬肽尼為阿片受體激動劑，屬強效麻醉性鎮痛藥，鎮痛作用產生快，但持續時間短，用于麻醉前、中、后的鎮靜與鎮痛。兩者均為靜脈麻醉藥，對中樞神經有抑制作用，產生良好鎮靜，催眠效應，具有起效快，作用持續時間短，反復使用體內無蓄積，停藥后蘇醒迅速等特點，目前已廣泛應用于人工流產［4，5］。本文將丙泊酚與芬太尼合用，用于絕經后宮內節育器取出術的靜脈麻醉，避免了單獨應用丙泊酚麻醉時患者產生不自主的肌肉運動、抽搐，取得了很好的麻醉鎮痛效果，使手術過程中患者無疼痛的感覺，甚至在睡眠中完成手術，使得手術操作更順利。

但要注意，手術時必須有婦產科醫師、護士及專業的麻醉師協同完成，首先對患者術前要有充分的評估和術前準備，必要時要在B超的引導下實施手術。麻醉醫師實施麻醉要嚴格掌握藥物的推注速度和藥量，同時監護患者的心率、血壓、呼吸和血氧飽和度，保持呼吸道暢通。手術室要有必要的搶救設備和藥品。

總之，絕經多年女性困難取器對女性身心健康危害較為明顯。本文將米非司酮聯合靜脈麻醉用于68例絕經期女性宮內節育器的取出，利用了米非司酮促宮頸成熟的作用，降低了子宮頸對機械性擴張的阻力，減少了因取器對子宮及宮頸的損傷。利用丙泊酚和芬肽尼靜脈麻醉使手術過程中患者無疼痛的感覺，甚至在短暫的睡眠中完成手術，克服了因害怕疼痛而拒絕取器，手術更順利。提高了患者的依從性，值得推廣。

1 盛立紅，李峰.米非司酮用于圍絕經期及絕經后取環的臨床分析.贛南醫學院學報，2004，24:27.

2 董傳珍，關旭東，劉金山.氟比洛芬酯、利多卡因復合丙泊酚用于無痛人工流產鎮痛.臨床誤診誤治，2010，23:107-109.

3 翁梨駒.米非司酮的研究進展.中華婦產科雜志，1995，30:24.

4 王祥瑞.丙泊酚的劑量與鎮靜和呼吸抑制作用之間的關系.中華麻醉學雜志，1997，17:590-591.

5 徐紅，欒加敏.瑞芬太尼在無痛人工流產術中的應用.實用婦產科雜志，2006，22:417-419.