小骨窗開顱顯微手術治療高血壓腦出血臨床體會

李智高 王嘉滬 李俊君

高血壓腦出血系由腦內小動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病，是高血壓病在腦部的一種嚴重的表現，屬常見多發病，約占腦血管疾病30% ～40%，病死率居腦出血性疾病的首位［1］。高血壓腦出血是一種高發病率、高致殘率和高致死率的嚴重危害人類健康的疾病，外科手術治療高血壓腦出血的目的是解除血腫對周圍腦組織的壓迫，降低顱內壓及盡早促進神經功能的康復，但目前治療尚缺乏統一的共識及指南，需進一步探討［2］。我科自2008年1月至2010年12月對45例高血壓腦出血的患者進行了經小骨窗開顱血腫清除術，本組取得了良好的效果，結合本組臨床資料及相關文獻復習，就本術式進行分析和討論，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例患者中，男29例，女16例;年齡34～75歲，平均年齡58歲，其中＞70歲3例;GCS評分6～11分，平均8.5分。其中4例發病前無高血壓病史，但均有家族史。第1次出血43例，第2次出血2例，入院時昏迷25例，嗜睡9例，出現小腦幕切跡疝者3例，有39例患者出現不同程度的肢體偏癱。血腫量按多田公式計算幕上在30～85 ml，平均58 ml;幕下2例分別為18 ml、20 ml。患病前均無嚴重心血管疾患，無手術麻醉絕對禁忌證。頭顱CT掃描:殼核出血27例(包括豆狀核、內囊、蒼白球);累及丘腦出血13例;腦葉皮層下出血5例，其中小腦出血2例;血腫破入腦室5例。發病至手術間隔時間:6 h以內11例;6～12 h 13例;12～24 h 6例;24 h以上1例。

1.2 手術方法 全麻下取直切口，幕上約4～6 cm，幕下約8 cm，顱骨鉆孔后行一約3 cm×3 cm大小骨窗，“十”字切開硬腦膜，根據頭顱CT所示血腫位置和延伸方向盡可能避開重要功能區穿刺血腫，切開相應皮層1.5 cm左右，顯微鏡下沿腦穿針方向以腦壓板牽開腦組織，以吸引器取瘤鉗在直視下輕柔取出血腫60%～80%，腦棉片妥善保護血腫周圍腦組織，遇活動性出血以明膠海綿壓迫或雙極電凝準確止血，調節顯微鏡和腦壓板的方向引導吸引器繼續清除大部分血腫并尋找血腫腔各壁出血點仔細止血，腔壁及皮層切口敷止血紗，血腫清除后周圍受壓的腦組織回縮，腦搏動佳，以溫0.9%氯化鈉溶液和(或)林格氏液反復沖洗至血腫腔清亮，腔內置硅膠引流管，引流管固定于切口旁。手術結束后全部帶氣管插管回ICU，酌情使用呼吸機及鎮靜劑，待患者逐漸平穩蘇醒后拔管必要時行氣管切開。本組腦皮層切口中，額下回入路10例，顳中回入路30例，小腦皮層入路2例，頂枕葉皮層入路3例。

1.3 結果 本組45例中術后生存38例，術后1～3 d清醒21例，術后4～7 d清醒12例，睜眼昏迷5例。術后死亡7例，均發生于術后24 h，其中術后心血管并發癥2例，死于肺部感染致全身多臟器功能衰竭5例，無再出血病例。術后隨訪3～24個月，進行日常生活能力(ADL)評級Ⅰ級(恢復正常)3例，Ⅱ級(生活自理)17例，Ⅲ級(需他人幫助)11例，Ⅳ級(臥床有意識)4例，Ⅴ級(植物狀態)2例;Ⅵ極(死亡)1例，死于心血管意外。

2 討論

高血壓腦出血的顯微外科治療主要通過清除腦內血腫來解除和防止威脅生命的腦疝發生和發展，即時緩解顱內高壓，改善腦的微循環和增進腦血流量;去除血腫代謝產物對腦組織的刺激，從而達到減輕腦水腫和神經功能障礙后遺癥［3］。小骨窗顯微手術是經傳統大骨瓣手術改良而來，它以鎖孔手術的原理，血腫位置越深，優勢越明顯［4］;它符合以上微創和腦保護理論的要求;操作簡單易行;手術麻醉時間短;減壓效果確切;術后并發癥少等優點。把握好手術適應證、手術時機及術者的良好手術技巧是手術的良好效果的保障。

2.1 手術適應證 手術適應證的選擇我們參考王忠誠［5］教授的觀點并作相應調整:(1)出血量:出血在皮質下、殼核、外囊以及累及丘腦、內囊者，幕上血腫量40～90 ml，小腦出血量＞10 ml，是手術治療的主要適應證。有學者研究報道，幕上出血量＞60 ml的患者死亡風險是出血量＜30 ml患者的3.6倍，＜90 ml時手術組療效優于保守治療組［6］。日本學者金子滿雄早期提出當顱內血腫量＞65 ml時，保守治療與手術治療效果無差異。但本組5例血腫超過65 ml，存活3例，故我們認為幕上出血量＜90 ml可作為小骨窗手術治療適應范圍;(2)意識障礙:意識清醒者多不需施行手術，發病后意識障礙輕微，其后緩慢加深者，以及入院時意識中度障礙者應積極進行手術治療;GCS評分越低，病死率越高，多數學者認為這是評價手術預后的最有價值的一項因素，國內的一項大型研究認為GCS≤8是外科手術治療高血壓腦出血近期預不良的重要指標［7］，患者有無意識障礙或意識障礙的程度，可直接反映腦實質受累的程度，與手術療效密切相關。我們的觀點是對在短時內出現深昏迷，病情進展極快且GCS＜5的患者一般不納入手術治療的范圍;(3)其他因素:年齡不作為考慮是否手術的因素，發病后血壓大于200 mm Hg，有凝血功能障礙、患病前心肺腎等有嚴重疾患者多不適宜手術治療。

2.2 手術時機 基礎研究證明，腦出血發病20～30 min后顱內血腫形成，一般3 h內血腫周圍水腫尚未形成，6～7 h后出現腦水腫，緊靠血腫的腦組織開始壞死，出現不可逆損害，12 h達到中度水腫，24 h達到重度水腫。多數學者指出早期或超早期手術能解除血腫對腦組織的損害［8］，我們認為早期手術可減輕腦水腫等繼發性損傷，盡可能將手術時機應選擇在6 h以內，本組6 h內手術的患者有11例，6～12 h手術的患者有13例，術后無死亡病例，所以整體療效較好，術后顱內水腫風險以及全身其他系統并發癥發生率較低，是最佳手術治療窗。

2.3 手術技巧 采用小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血的技巧非常關鍵，是預后的決定性因素，術者須具備熟練顯微操作技術及相關經驗，我們對本術式的操作技巧作如下總結。

2.3.1 血腫定位:借助CT腦掃描所給予的血腫部位，確定是血腫的主體的部位和血腫距離顱骨內板最近部位;結合CT掃描所見不同部位腦室變形、受壓和移位的程度與腦室正常解剖對比確定血腫與腦室的關系來確定血腫波及的范圍及手術可能累及的區域;基底節的血腫大部分在外側裂的上方中央溝的前方，故基底節區的出血可根據血腫的大小、方向及離皮層的遠近可采用額下回后部皮層切口或顳中回入路進入血清除血腫;皮層下出血皮層切口應避開重要功能區。

2.3.2 操作要點:①所有患者在全麻下手術，避免因患者不配合而出現操作上的不便及突發病情變化;②必須在顯微鏡下操作，顯微鏡能保證術者細致輕柔的操作;明亮的照明;清晰的界面，精確快速尋找出血點;③以“+”字切開硬腦膜并懸吊其四角于骨膜上，電凝腦表面皮質后以腦針穿剌，抵達血腫可有落空感，可見陳舊血涌出，用低負壓小吸引器沿著沖刺方向造瘺耐心地由淺入深地探查，就可進入血腫腔，我們的經驗是皮層切開1.5 cm已足夠;④清除血腫時切勿超越血腫邊界，以免損傷腦組織或造成不必要的再次出血，小心地吸除細小碎血凝塊;深部操作應減少電凝的使用，以免對腦組織的熱傳導損傷，若是有小的出血，最好用明膠壓迫止血［9］，多能成功，必要時可準確地用低電流量電凝，遂可達充分止血效果。對腦組織或血管粘連甚緊的小血塊不強求徹底清除;⑤麻醉的平穩蘇醒過渡，本組患者手術結束后全部帶氣管插管回ICU，注意控制高血壓，生命體征監測、降顱壓、防治感染、防治應激性潰瘍、維持水電平衡、神經營養支持等治療措施。依病情使用呼吸機及鎮靜劑，待患者逐漸平穩蘇醒后拔管或氣管切開，本組效果良好無1例再出血。

總之，通過對病情的準確判斷，超早期或早期選用小骨窗顯微手術清除高血壓腦出血，縮短了手術時間，術后腦水腫反應小，減壓效果確切可靠，是一種符合微創的好術式。它作為高血壓腦出血治療的重要環節，有極大的臨床價值和社會經濟效益，值得在臨床工作中大力推廣。

1 Hall CE，Grotta JC.New era for management of primaryhy－pertensive intracerebral hemorrhage.Curr Neurol Neuroscienci Rep，2005，5:29-35.

2 Yanaka K，Meguro K，Fujita K，et al.Immediate surgery reduces mortality in deeply comatose patients with spontaneous cerebellar hemorrhage.Neurol Med Chir，2000，40:295-300.

3 毛群，勾俊龍，劉宗惠.外科治療腦出血:回顧與展望.國外醫學神經病學神經外科學分冊，2003，30:420-442.

4 Vespa P，McArthur D，Miller C，et al.Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduction of hemorrhage volume and neurological improvement.Neurocrit Care，2005，2:274-281.

5 王忠誠主編.神經外科學.第2版.武漢:湖北科學科技出版社，2005.868-870.

6 Nilsson OG，Lindgren A，Brandt L，et al.Prediction of death in patients with primary intracerebral hemorrhage:a prospective study of a defined population.J Neurosurg，2002，97:513-516.

7 王德江，王碩，趙元立，等.高血壓腦出血外科治療盡其預后多因素分析.中華醫學雜志，2005，85:3118-3122.

8 葛永興，周繼業，王壽海.小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血效果分析.河北醫藥，2011，33:3737-3739.

9 游潮.小骨窗治療高血壓腦出血.華西醫科大學報，1997，10:45-47.