立體定向活檢在顱內(nèi)占位性病變治療中的作用

尹海貴 許光濤 趙宗茂 蔡曉峰

目前先進影像學技術的發(fā)展對于顱內(nèi)占位性病變的診斷具有很重要的意義，CT、MRI能夠精確、非侵襲地顯示腦內(nèi)結構和病變，但是即使是最先進的影像學檢查也不能準確的判定占位性病變的性質(zhì)，無法替代組織病理學診斷［1］。立體定向活檢定位精確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可以做出病理學診斷，為臨床醫(yī)師對治療方式的選擇提供強有力的依據(jù)。自1998年11月以來我科開展立體定向腦組織活檢手術103例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 103例患者中男61例(59.2%)，女42例(40.8%);年齡22～73歲，平均年齡38.1歲。所有患者均經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有占位性病變，其中顱內(nèi)單發(fā)病灶89例(86.4%)，多發(fā)病灶14例(13.6%)。臨床表現(xiàn)主要有頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、偏癱、面癱等，無臨床癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有占位性病變8例。

1.2 手術方法 局麻下安裝Leksell-HB-3型立體定向儀頭架(北京海軍總醫(yī)院與北京理工大學合作改進的Leksell立體定向儀)，常規(guī)行頭顱CT掃描或增強CT掃描，層厚5 mm，返回手術室后確定病灶X、Y、Z三維坐標值(每一靶點取材時均應包括瘤周、瘤緣至瘤中心的組織成分)，依據(jù)三維坐標數(shù)據(jù)安裝弓形臂。局麻下用細顱鉆(與定向儀配套)鉆顱，用尖針穿破硬腦膜，實性占位性病變用活檢針(與定向儀配套)取病變組織(囊實性病變者選取實性病變區(qū)域作為靶點中心，必要時用注射器抽吸)，經(jīng)正向旋轉內(nèi)芯和反向旋轉外套管后即可取出2 mm×10 mm大小長條狀組織塊［2］，然后將所取病理組織送病理。

2 結果

103例活檢病理結果:星形細胞瘤80例，Ⅰ級27例，Ⅱ級26例，Ⅲ級16例(其中多發(fā)星形細胞瘤1例，Ⅲ級)，Ⅳ級11例;膠質(zhì)母細胞瘤(Ⅳ級)2例;轉移瘤12例;炎性病變共計5例，(多發(fā)炎性病變1例);系統(tǒng)系紅斑狼瘡1例;膠質(zhì)細胞增生1例;未明確診斷2例。總陽性率為98.1%。

3 討論

3.1 影像技術的發(fā)展 使顱內(nèi)病變在早期即可被發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)占位性病變涵蓋面較廣，其中以顱內(nèi)腫瘤多見，國外顱內(nèi)腫瘤的平均年發(fā)病率為10/10萬［3］，國內(nèi)未見統(tǒng)一的發(fā)病率。現(xiàn)代的影像技術雖然能早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變，但不能確定病變性質(zhì)，Alesch等［4］研究了181例顱內(nèi)病變患者的CT診斷和立體定向活檢組織學診斷，發(fā)現(xiàn)22%的CT診斷結果是不準確的。而立體定向活檢技術可為顱內(nèi)占位性病變提供可靠的病理診斷。對深部及重要功能區(qū)較小的占位性病變，應用立體定向活檢可以明確病變性質(zhì)，為下一步的治療提供可靠的依據(jù)。

3.2 活檢 本組80例星形細胞瘤中除1例多發(fā)占位未經(jīng)手術外，其他79例均經(jīng)過手術，術后病理證實77例與活檢結果相同，其余2例活檢病理為星形細胞瘤Ⅲ級，術后病理為Ⅳ級。究其原因可能為活檢時取材不當有關，其原因可能有:(1)病變邊界不明確;(2)取材部位不準確。為提高活檢的陽性率，活檢時應注意:(1)對直徑大于2 cm病變在選取靶點時要取多點;(2)對囊實行占位要選取實性病變部位做為穿刺點;(3)CT平掃病變邊界不清占位性病變定位時要行增強CT掃描;(4)CT掃描時最好薄層，尤其是對病變小于2 cm者。另外，較大腫瘤病灶周圍均有不同程度水腫，中心多出現(xiàn)壞死，取材時注意區(qū)分水腫區(qū)域，對有中心壞死的占位性病變，取材時應從瘤外周取材至瘤中心，再從瘤中心取材至列側瘤緣［2］。

3.3 術中注意事項 (1)安裝定向架避免偏斜，CT掃描時掃描線應與框架水平平行，以免影響定位的準確性。(2)進針路徑以路途較短和避開重要功能區(qū)、避開相對多血管區(qū)為原則。(3)顱鉆鉆顱時切勿滑移，以免造成取材部位與靶點偏差。(4)根據(jù)病變大小選擇取材靶點，對小于2 cm病灶選一個靶點，大于2 cm或多發(fā)病灶可選2～3個或更多靶點，每一靶點取材時均應包括瘤周，瘤緣至瘤中心的組織成分;(5)取活檢后觀察是否有出血，若有出血可經(jīng)穿刺套管注入冰鹽水或凝血酶1 000 U，或?qū)⒚髂z海綿碎屑經(jīng)穿刺針注入病灶，并再次觀察5～10 min，必要時復查頭顱CT。

3.4 立體定向活檢的適應癥 經(jīng)臨床實踐我們認為下列情況有必要進行立體定向活檢:(1)查體發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變需明確病變性質(zhì)者;(2)位于腦深部(如腦干、中線區(qū))、運動區(qū)、言語中樞等主要功能區(qū)病變，為下一步治療獲取依據(jù)者;(3)CT或MR/檢查其病變與腦組織無明顯界限者;(4)腦內(nèi)多發(fā)性病灶需明確病變性質(zhì)者;(5)患者年老體弱或有其它全身疾病顱內(nèi)占位性病變已不能手術，放療前需得到病理學證實者;(6)需鑒別腦腫瘤復發(fā)與放射性壞死者。以上情況與田增民等［1，5］意見基本相符。

1 田增民主編.現(xiàn)代立體定向神經(jīng)外科學.第1版.北京:中國科學技術出版社，1997.114-115.

2 于新，劉宗惠.CT、MRI對引導立體定向腦活檢術的臨床研究.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2001，27:353.

3 王忠誠主編.神經(jīng)外科學.第1版.武漢:湖北科學技術出版社，1998.397.

4 Alesch F，Pappalerra J，Trattnig S，et al.The role of slereotactie biopsy in radiosurgery.Acta Neurochir，1995，63:20.

5 劉宗惠，陳琳.805例立體定向腦活檢報告.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30:401-404.