玻璃體切除術治療眼內異物的臨床應用

趙 勇，李曉玉，錢苗苗，杜進發

眼外傷是視力喪失的主要原因之一，眼外傷合并球內異物直接損傷眼球重要組織結構，造成角膜白斑、不規則散光、外傷性白內障、玻璃體積血、視網膜裂孔、脫離等，增殖性玻璃體視網膜病變、眼內炎、眼銅銹癥、鐵銹癥等并發癥，導致視力喪失。我院收治的22例22眼眼內異物應用玻璃體切除術治療，并針對發生的并發癥給予相應處理，取得了相對滿意的治療效果，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院自2008年3月～2011年3月間，共收治眼外傷合并球內異物患者共22例22眼，其中男18例，女2例，年齡17～55歲，平均(28.5±7.5)歲。來院時間自傷后1 h～8 d，其中傷后24 h內來院14例，24 h以上者8例。患者術前視力:光感 ～0.02者10眼，0.03～0.15者9眼，視力>0.2者3眼。受傷方式包括敲擊傷12眼，操作機器受傷8眼，剪切金屬受傷2眼。異物入口在角膜者8眼，角膜緣7眼，鞏膜5眼，貫通傷2眼。晶狀體損傷13眼，前房積血15眼，虹膜損傷16眼，玻璃體積血16眼，視網膜脫離9眼。

1.2異物診斷與定位根據病史大致判斷異物存留的可能及其性質，以影像學檢查確診并定位。檢查首選X線或CT，取骨窗和軟組織窗雙窗位以去除金屬異物偽影，異物定位，骨窗判斷異物大小。對 CT顯示不良的非金屬異物或金屬異物，在一期縫合角鞏膜創口的前提下行B超輔助定位。金屬異物18眼，其中磁性異物14眼，異物位于玻璃體10眼，位于視網膜下1眼，嵌入視網膜或視網膜脈絡膜內3眼；非磁性異物4眼，其中銅異物2眼，鉛異物2眼。非金屬異物4眼，其中玻璃異物1眼，石質異物1眼，植物異物2例；異物位于玻璃體1眼，位于視網膜下1眼，嵌入視網膜或視網膜脈絡膜內2眼。異物體積0.056～90 mm3，平均(16.54±2.61) mm3。

1.3方法若為新發眼外傷磁性異物急診經原傷口或睫狀體平坦部切口磁鐵吸出異物，非磁性異物，無明顯的炎癥感染，急診縫合角膜或鞏膜傷口，保持眼球完整性，術后用有效抗生素，預防感染，炎癥水腫好轉后，二期行玻璃體切除術；若眼外傷合并眼內炎或銅異物，急診縫合角膜或鞏膜傷口后即行玻璃體切除術，眼內炎者術中抽取玻璃體液體做細菌及真菌培養及藥敏，術后玻璃體腔內注入萬古霉素1 mg和頭孢他定1 mg；合并外傷性白內障，行晶狀體切除術或囊外摘除術，根據囊膜破損情況和眼底情況決定是否保留囊膜或部分囊膜，然后做玻璃體切除。采用標準玻璃體手術三通道切口，切除異物通道玻璃體及其異物周圍部分玻璃體，取出異物，處理視網膜病變。無玻璃體積血或眼內炎者，僅切除異物徑路上和異物周圍的玻璃體，嚴重玻璃體積血或眼內炎者，取出異物后，術中盡量切除玻璃體。異物取出應區別對待， 對體積微小的異物,通過內負壓吸引管吸出；較小異物用異物鑷子從切口中取出；異物較大的擴大切口夾出；難以從平坦部取出的巨大異物，經角鞏膜緣切口取出。嵌于網膜的異物應細心剝離，必要時行視網膜電凝；異物造成的單純視網膜裂孔，予激光光凝或冷凝封閉裂孔周邊網膜。根據網膜情況和裂孔的位置，選擇15%C3F8混合氣體或硅油填充玻璃體腔。

2 結果

22例眼球內異物取出者20例(90.91%)，其中18例(90%)采用經睫狀體平坦部閉合式三通道切口玻璃體切除術摘出異物。1眼鋸齒緣附近磁性大異物(9 mm×4 mm×2mm)，經玻璃體切除術切除異物周圍及大部分玻璃體、積血和機化組織后，在睫狀體平坦部用電磁鐵將異物吸出。1眼鋸齒緣巨大非磁性異物(6 mm×5 mm×3 mm)，晶狀體摘出后經玻璃體切除將異物游離后,用顯微鑷將其送至前房經角膜緣切口摘出。1例異物(玻璃)太大且位于視網膜下未能取出，1例位于球壁且有嚴重活動性出血無法取出。術后隨訪1～3 a，視力無光感3例，光感至手動3例，數指6眼，0.1～0.5 7眼，0.5以上3眼；術后矯正視力提高14眼，無變化6眼，視力下降2眼，其中1例因增生性玻璃體視網膜病變，眼球萎縮而嚴重影響了視力。

3 討論

眼內異物是眼外傷的常見原因之一[1]，也是造成視力喪失的主要原因之一。眼內異物傷多伴有眼內多種組織的嚴重損害，眼內異物如不及時摘出可引起眼內炎、鐵銹癥、銅質沉著癥、增殖性玻璃體視網膜病變、視網膜脫離、眼球萎縮等嚴重并發癥。隨著玻璃體切割手術技術的不斷進展，越來越多的球內異物患者接受了及時有效的手術治療, 目前在處理球內異物的眼外傷中首選玻璃體切除術，玻璃體切除在手術顯微鏡直視下摘出異物，避免了傳統手術的盲目性，術中將異物游離后再取，減少了對視網膜的牽引，方便取出位于后極部的異物，減少并發癥的發生，可同時使屈光間質渾濁、異物所致創傷性視網膜裂孔、視網膜脫離等并發癥獲得同時治愈,術后可較快恢復視力。同時玻璃體切除術還可以直接清除眼內的病原體及其毒性產物，炎癥能得到有效控制，其并發癥大大減少。玻璃體切除術經眼內途徑摘出眼內異物更加安全、有效。

玻璃體手術時機的選擇對拯救眼球和恢復視功能起著決定性作用[2]。玻璃體手術聯合眼內異物摘除時機選擇，玻璃體手術一般不作為急診手術。從病理學上說，外傷后7 d內,傷眼炎癥反應重,玻璃體還未發生后脫離，此時手術玻璃體不易切盡，易誘發新鮮眼內出血，產生醫源性裂孔等，故在外傷后24～48 h內，除了縫合傷口外，一般不進行眼后段的手術；7～14 d內, 相對穩定，急性炎癥已清退或緩解，手術組織水腫減輕，術中出現嚴重出血的可能性變小，玻璃體后極部自發性逐漸液化后脫離，雖有玻璃體內細胞增殖纖維組織增生，但還尚未纖維化、未出現機化牽引，外傷10 d前后玻璃體發生后脫離，使玻璃體切除手術更容易更安全，既避免出血，又可以對眼內玻璃體有較完整的切除，且術中視野清晰，外傷后7～10 d是手術最佳時機；而外傷2周后，增殖性玻璃體視網膜病變逐漸形成，網膜開始僵化，增殖膜已形成，視網膜受牽引脫離，此時手術難度加大，手術已稍晚，治療的最佳效果明顯受影響。因此最安全、最合適的手術時機是傷后7～10 d，最好不要超過2周。而異物為純銅或鐵質，或異物有毒性、污染，有發生眼內炎可能的應盡早取出，以防止眼內炎、眼銅銹癥、鐵銹癥等并發癥的發生。

本組22例眼球內異物20例(90.91%)經玻璃體切除術成功取出異物，2例非磁性巨大異物未能取出轉上級醫院治療。術后隨訪1～3 a，視力提高12眼，無變化7眼，視力下降3眼，其中2例因增生性玻璃體視網膜病變，眼球萎縮而嚴重影響視力，無眼內炎發生。故經玻璃體切除術治療眼內異物，既能有效地取出異物，又能一期治療球內異物導致視網膜脫離和玻璃體積血、異物毒性反應等并發癥，是目前治療球內異物的最好方法。

參考文獻：

[1] 趙建敏.玻璃體切除治療后段眼內異物及視網膜脫離[J].眼外傷職業眼病雜志，2007，29(1)：11-13.

[2] 曹永亮，李聰伶，康鳳英，等.復雜性眼外傷玻璃體切除手術時機的選擇[J].眼外傷職業眼病雜志，2005，27(12)：918-920.