脊柱結核的影像學診斷及臨床分析

張 帆，郭會利

脊柱結核在骨關節結核中最為常見，發病率約40%～50%，尤其是在發展中國家呈上升趨勢[1]。脊柱結核的臨床表現缺乏特異性，因此影像學檢查顯得更為重要[2]。為了提高對脊柱結核的認識，我們對2009 年1月～2011年12月，經臨床病理證實且影像學CR及CT、MRI資料完整的48例脊柱結核進行回顧性分析。現報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本組48例，男28例，女20例。發病年齡9～68歲，平均35.5歲。頸椎4例，胸椎26例，腰椎12例，骶尾椎6例。病程1～36月，平均17個月。48例進行DR檢查，38例行CT檢查，35例行MRI檢查，3種檢查同時進行者共26例。36例有低熱、盜汗，42例血沉增快；結核抗體陽性33例，結核菌素試驗陽性16例。病變處局部疼痛44例，下肢放射痛35例，進行性下肢癱瘓29例，完全性截癱16例；竇道形成35例；合并其他器官結核病史15例。

1.2檢查方法DR片采用萬東及美國Kodak公司的DR系統，拍攝脊柱正側位片；CT檢查采用Siemens公司16層螺旋掃描機和東軟公司2排螺旋CT掃描，采用常規檢查方法，在病變區進行薄層掃描，層厚和間隔均為5 mm，掃描條件：120 kV，250 mA，分別以骨窗和軟窗進行觀察。MRI檢查采用Siemens及美國Marconi公司1.5T超導磁共振掃描儀，采用常規矢狀、冠狀及橫軸位掃描。平掃采用SE及FSE序列的T1WI及T2WI掃描。T1WI：TR/TE=500 ms /12 ms；T2WI：TR/TE=400 ms/110 ms；矩陣256×256；層厚4 mm，層間距0.5mm；激發次數3次。脂肪抑制(STIR)序列采用T2WI矢狀位掃描，Ti=150 mm。

2 結果

2.1病變累及范圍單個椎體病變19例，多個椎體病變29例，最多累及4個椎體。頸椎14例，26節；胸椎16例，28節；腰椎10例，22節；骶尾椎8例10節，其中頸胸椎發病3例，胸腰椎發病7例，腰骶椎發病2例。

2.2影像學表現DR顯示：椎體骨質破壞45例；椎間隙變窄40例；椎旁梭形軟組織密度影22例；脊柱后突畸形31例。CT顯示：椎體穿鑿樣骨質破壞46例；椎旁軟組織塊影46例；MRI顯示：椎體呈斑片狀或彌漫性長T1、長T2信號影48例；椎旁軟組織塊影38例；椎間隙變窄32例；脊柱后突畸形30例，脊髓水腫12例。

3 討論

3.1病理分析脊椎結核好發于兒童及青年人[3]，男性多于女性，其中腰椎發病率最高，胸椎次之，多繼發于肺結核或胸膜結核，其影像學與其病理基礎密切相關。根據脊柱結核的影像學及病理學特點，將其分為4型[4]：①中心型：多見于兒童，兒童時期椎體內部血供主要來自椎后動脈，此動脈在椎體后方進入骨內，因此病灶常位于椎體中心，且易向上、下兩方擴張，可連續侵犯多個椎體、椎間盤，椎體塌陷后造成脊柱后突或側彎畸形。②邊緣型：多見于成人，成年后供應椎體前方的血管由肋間動脈及腰動脈分支組成，并且逐漸豐富起來，結核病灶常出現在椎體邊緣，尤其是前上、下緣，病變發展一般較慢，常局限于2個椎體，常導致椎間盤破壞，椎間隙變窄。③韌帶下型：亦稱骨膜下型，由于前縱韌帶下由大量的結核性膿液集聚，對鄰近椎體直接侵襲，造成多個椎體前方骨質破壞，伴有大量膿液沿椎體前方向下流注。④附件型：較少見，可局限于椎弓、棘突或橫突。受累部位骨質破壞，可伴有較顯著的膿腫，而髓核及椎間盤多無明顯改變。

3.2影像學特點與病理特征的相關性分析骨質破壞部位與病理分型密切相關。骨質破壞表現為溶骨性和蟲蝕狀或鼠咬狀改變，周圍伴有骨質增生硬化，CT可早期發現較小的骨質破壞灶及其內砂礫狀高密度的死骨或肉芽腫鈣化。MRI對早期骨質破壞的顯示具有優勢。骨質破壞區及周圍出現增生、硬化提示病變在病理上處于修復期或合并將感染，表現為骨小梁增粗或斑片狀的密度增高區，提示骨質破壞與修復同時并存。CT對骨質增生及硬化的顯示具有優勢。附件破壞較少見，可同時合并椎體的骨質破壞，而X線卻難以確診，這是由于X線骨結構重疊，胸腹腔偽影所致，而CT影像不重疊，顯示清楚。MRI的T1WI及脂肪抑制序列對附件破壞顯示最好。椎管及硬膜囊、脊髓受侵犯情況 CT可顯示結核膿液或肉芽組織推擠硬膜囊及脊髓情況。MRI不但可見顯示椎管狹窄、硬膜囊受壓情況，對脊髓受壓及水腫改變也能夠清晰顯示。 椎旁膿腫出現幾率較高，CT顯示膿腫較好，尤其膿腫壁的鈣化CT顯示最好，而X線表現為膿腫壁及膿腫內高密度鈣化斑，這對于確定病變性質極有幫助。MRI能夠顯示膿腫，但對鈣化不敏感。骨質受侵范圍：CT及MRI對早期骨質破壞較為敏感，可發現X線尚不能顯示的病變，并可確定病變的范圍，為臨床早期診斷、早期治療奠定了堅實的基礎。脊柱后突、側彎畸形及椎間隙變窄：骨質破壞到一定程度后椎體將壓縮變形，脊椎后突或側彎畸形；椎間隙變窄為確診脊柱結核的比較重要的X線征象。MRI能夠較大視野顯示脊柱長度，對脊柱后突、側彎畸形及椎間隙改變的顯示具有優勢。CT僅能做橫斷位掃描，對顯示脊柱后突、側彎畸形及椎間隙變化不如X線及MRI。

3.3鑒別診斷①化膿性脊柱炎：臨床癥狀明顯，起病急，常有高熱病史，椎體破壞及增生、硬化速度較快，累及椎體少，可形成大塊狀死骨，而椎旁膿腫不明顯。②轉移癌：發病年齡較大，常累及多個椎體，呈“跳躍征”，椎間盤多不受累，椎間隙正常，病變椎體呈多發溶骨性破壞，邊緣清楚，破壞多累及椎弓根及椎體后份，無死骨及硬化環，椎旁顯示腫塊影較局限，而椎管內脊髓受侵及更常見[5]。如有原發病灶則診斷更加明確。③脊索瘤：主要發生于骶骨前，可形成巨大軟組織腫塊，病程發展較慢。④椎間盤炎：椎間盤炎患者劇痛，腰背部功能障礙，椎體相對緣可見水腫改變，在MRI椎間盤呈長T1、長T2信號影，右側在脂肪抑制序列上呈明顯高信號，椎體緣呈混雜高信號，邊界不清晰。⑤椎體終板軟骨炎：多屬于退行性改變所致的無菌性炎癥，患者癥狀較輕，椎體邊緣可見致密硬化，相鄰椎體面可見斑片狀水腫及脂肪化改變，形態不規整，邊界不清晰，但椎體破壞及椎間隙變窄不明顯，椎旁無軟組織塊影。

總之，DR片為診斷脊柱結核的基本方法，因其包括范圍大，對脊柱后突、側彎、椎間隙變窄顯示較為清晰、直觀，但對較早期病變，有時難以顯示；CT體現了病變的病理演變過程，對骨質破壞、椎旁膿腫以及死骨、鈣化具有優勢；MRI對骨質破壞敏感，對脊柱畸形、脊髓受壓及水腫的顯示具有優勢，但對死骨及鈣化不敏感。結合臨床，綜合分析影像學特征，對該病的診斷及鑒別診斷具有重要意義。

參考文獻：

[1] Chen WJ.Chen CH.Surgical treatment of tuberculosis spondylitis 50 patients followed for 2～8 years[J].Acta orthop scand,1993，66(4)：137-138.

[2] Gupta RK，Gupta S，Kumar S，et al. MRI in intraspinal tuberculosis[J].Neuroradiol，1994，36(1):39-40.

[3] Post MJD.Computed tomography of the spine[M].Bultimore:Williams & wilkins,1994:738-739.

[4] 江浩.骨關節MRI[M].上海：上海科學技術出版社，1999：100-111.

[5] 郭會利，趙明獻，祖同舟，等.脊柱轉移瘤的MRI診斷及臨床分析[J].中醫正骨，2003，15(11)：18-19.