社區病案管理探討

上海市寶山區楊行鎮社區衛生服務中心（201901）龐佳佳

隨著我國醫學事業的發展,衛生體制改革的不斷深入以及社會的進步，人口老齡化、環境污染、疾病譜的改變以及費用上漲等影響，社區衛生服務以其醫療照顧的完整性、連續性、低廉的醫療費用和就醫方便等特點，成為理想的初級衛生保健模式。伴隨著社區醫療工作量的增長，社區的病案管理水平需要提高，各類健康相關信息應完整地、科學地收集、整理、歸檔、利用，充分地將健康檔案中的信息服務于社區衛生事業[1]。究竟我們該如何操作，才能加強病案管理，提高病案的利用價值，楊行鎮社區衛生服務中心還處于剛剛起步的階段，中心的信息化建設還在不斷地完善，而覆蓋整個楊行鎮約20萬居民的病案資料還在不斷地走訪錄入中，一切都在不斷地探索和學習中。

1 認識病案信息管理的作用

1.1 病案檔案是社區病案管理的重要信息庫，病案檔案是社區最寶貴、最有特色的檔案財富。包括患者的個人資料及保健參考資料，是醫務人員對開展工作所不可缺少的重要依據。病案檔案記載了每個居民一般情況及所患疾病情況、診療方法和效果，所以它在一定程度上反映了健康狀況的發展史。

1.2 病案檔案是維護醫患雙方合法權益的重要法律依據，病案檔案為解決醫療糾紛提供真實有效的依據。隨著我國法律制度的不斷完善，人們的法制觀念和自我保護意識日益加強，表現出的醫患糾紛也越來越多。病案檔案作為解決醫療糾紛的一個重要依據越來越被人們所重視。病案檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要文件，必須根據病歷檔案來作檢查分析，才能推斷出責任之所在。

2 了解社區病案信息管理的目的

在社區醫療中，以個人病案信息為例，即包括個人一般情況/家庭情況、居住情況、健康情況等，這些社區資料得以保存、歸檔、整理，通過監測及時掌握信息現狀，及時將信息及工作計劃調配，改善工作狀態，更大范圍地發揮社區衛生六位一體的工作重點，達到事半功倍的效果。

3 知曉社區病案管理的意義

3.1 開發并永久保存社區數據，每位居民的健康發展情況，疾病進程都在一定程度上是社區甚至社會的縮影，而社區服務的理念即沒病防病，小病不出社區，有了歷史的資料，自然能對發生的情況有的放矢加以處理。

3.2 更好地合理配置醫療資源，滿足社區衛生的需求，如老齡化的成熟小區，相對老年人居多，則慢性病的防治是重中之重；相對新興小區，年輕夫婦及兒童比較多，兒童預防免疫接種及意外傷的防止是關鍵；再比如在一些相對外來人口集中，低收入人群相對密集的地區，可能一些傳染病的防治是不可或缺的。

4 強化社區病案的管理力度

4.1 加強病案管理。病案資料能不能及時收集、整理、歸檔，直接影響病案管理的正常運行，所以檔案管理人員要采取主動的方法，采取多種形式收集病案資料，確保其完整性；要認真鑒定整理檔案資料，區分不同情況，編排案卷，確保檔案資料的真實性和準確性；并利用現已擁有的網絡技術，將各類病案資料輸入微機，實現病案的現代化管理。加強病案信息環節質量管理，加大經常性的檢查力度，以便病案信息的有效利用。要建立檔案利用管理制度，包括登記制度、閱覽制度、外借制度等，應根據不同的借閱利用對象，實行不同的利用制度。

4.2 強化病案管理者的培訓。要采取多種形式，不斷提高病案管理人員的綜合素質和計算機操作技能，實現病案信息計算機、網絡化管理，構成多學科的病案信息網，以擴大病案信息的來源和服務范圍，充分調動廣大醫務工作者的積極性。