門診病案回歸存在的問題及解決辦法探討

北京市懷柔區第一醫院（101400）鄭兆芳

門診病歷是患者在門診就診時醫生在門診診療工作中所形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。它不但是記錄醫療信息的主要載體，同時還是醫生進一步診斷和治療的重要參考依據，既是社會預防和社會保健的參考依據，又是患者再次看門診或住院的重要參考依據。可以說門診病歷不僅對疾病的發生、發展、預后有著重要的作用，而且還客觀地反映一個醫院的管理水平、工作狀況、醫療質量、管理措施及醫德醫風等，并且是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據[1]。我院是二級甲等醫院，自建院50多年來，共建立門（急）診病案達32萬余份。因地處京郊，就診患者多是附近居民，門（急）診病歷的使用非常頻繁，某些患者一份病歷一天可能要多科室重復使用。為了方便患者就診，我院實行24小時提供門（急）診病歷，這就給門（急）診病歷的回歸帶來了較大的問題。根據衛生部頒發的《醫療機構病歷管理規定》[2]門（急）診病歷應在病人離院后24小時內回收，但實際工作中病歷的回收差強人意。

1 門（急）診病案回收情況

根據我院2010年門（急）診病歷回收情況分析，當天病歷回收率80%，24小時回收率10%。我院施行每天上午11點、下午4點由病案科專人負責各收一次門（急）診病歷，并逐一登記；早上7：30回收急診的夜間病歷，并登記。

2 病案未按時回收的原因

2.1 提取方式不當 我院因人員配置不足，患者提取病歷要醫生開具取病歷單，患者自己到病案科提取，這樣就埋下了隱患，有些病人取出病歷后，自己將病歷拿走；或者一些住院病人提取病歷后因某種原因不住院了，也不把病歷送回病案科，而是自己將病歷帶走。

2.2 個別醫師責任心不夠 醫師看完病后不能妥善保管好病歷甚至讓病人自己將病歷送回病案科，有的病人為了下次看病方便，自己將病歷帶走。

2.3 有些科室老年病人多 比如眼科門診，因門診手術多，術后還要復查，為了簡化手續、方便就醫，醫生經常是自己保管病歷，這樣病歷就長期積壓在醫生手里。

2.4 急診病人離院后病歷未及時回歸 由于急診病人的特殊性，搶救需要時間，搶救記錄、死亡記錄有時也不能按時完成，需要補記，造成歸檔不及時。

2.5 遇突發事件時，急診一次可能取走多份病歷，由于搶救、留觀等多種原因不能及時回歸。

3 病案未按時回歸的后果

3.1 影響患者再次就醫 病歷不能按時回歸，患者再次看病時找不到病歷，不能及時了解原始資料，影響患者就醫，嚴重者可能延誤病情

3.2 影響病案復印 患者及保險公司、司法部門常因報銷、理賠、辦案等要求復印病歷，病歷未按時回歸對復印工作影響很大，容易發生醫患糾紛，給醫院帶來負面影響。

3.3 容易造成病案丟失 ①由于門診病歷是病人自己提取，容易發生病人自己帶走的現象；②醫生保管病歷時間過長，也容易發生遺忘、丟失現象，一旦病案丟失，醫院失去證據，舉證不能，會給醫院造成很大的損失。

4 病案未按時回歸的對策

4.1 增強病案人員的整體素質 病案管理人員的思想、道德、工作作風和敬業精神是管理的關鍵。病案管理人員應樹立正確的專業態度，掌握基本管理技能，思想不斷更新，知識也要不斷更新，不斷學習和吸取國內外先進經驗和技術，結合自己的實際情況不斷改進工作方法和管理方法，提高管理水平。

4.2 病案室對病案的回收應給予足夠的重視 病歷一定要病案室工作人員專人負責傳送，親自送到接診醫師手中，減少中間環節，當天按時收回到病案科，并做好登記工作。如不能及時回收的與當班醫師聯系，說明原因，失蹤卡標注清楚，并做好交班。

4.3 做好宣教、培訓工作 通過科主任、醫務科對醫務人員采取多種形式、多種途徑的宣教工作，不斷強化醫務人員的職業道德和工作責任心，提高醫生對門（急）診病案價值的認識和重視程度。