淺談電子病歷在我院的實施及體會

摘要：電子病歷是醫院數字化發展的必然趨勢，電子病歷系統的使用不僅規范了醫生病歷的書寫，有效地提高了病歷質量，還提高了醫療質量管理的水平和效率。

關鍵詞：電子病歷；病歷模板；實施

中圖分類號：R197.324 文獻標識碼：A 文章編號：1674-7712（2012）20-0001-01

我院是一家由三所歷史悠久、服務優良、技術精湛的市級綜合醫院組建而成，集醫療、教學、科研、保健于一體的蘇州市最大的公立醫院，蘇南地區規模最大的綜合性三級醫院。同時是蘇州市紅十字醫院、南京醫科大學附屬蘇州醫院。實際開放床位2226張，年門診人次近300萬人次。

一、實施步驟

電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）：

將傳統的紙病歷完全電子化，并提供電子貯存、查詢、統計、數據交換等管

理模式，它是信息技術和網絡技術在醫療領域應用的必然產物，是醫院計算機網絡化管理的必然趨勢。

（一）參考資料。

NO.規范或標準發布機構發布時間

1《病歷書寫基本規范（試行）》衛生部和國家中醫藥管理局2002年

2《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》衛生部和國家中醫藥管理局2002年

3《醫療機構病歷管理規定》衛生部和國家中醫藥管理局2002年

4各省份制定的病歷書寫規范和護理記錄書寫規范各省衛生廳

5《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》衛生部2009年

6《電子病歷基本規范（試行）》衛生部2010年

7《電子病歷基本架構與數據標準》衛生部2010年

（二）試點科室的選定。我院由分管院長牽頭各相關部門，包括醫務科、統計室、信息科和各臨床科室指定的業務骨干。首先選擇信息化基礎好且科主任重視的的臨床科室作為試點科室，鑒于內科和外科在病歷文書上的差異性，我院選擇了呼吸內科和急診外科進行試點。（三）病歷模板的制作。讓業務骨干參與病歷模板制作和完善的全過程，醫務科管理人員及分管院長對模板進行審核，最后由系統開發人員統一整理，保存在醫院信息系統（hrp）的服務器上。（四）人員培訓。首先由信息科人員和系統開發人員負責安裝和調試電子病歷系統，然后對所有醫生進行多次分批的操作演示和講解，最后對所有臨床醫生進行上機考核。期間對科室的骨干醫生進行重點強化培訓，這樣骨干醫生可以以點代面，各自帶動本科室的其他醫生更好的使用該系統，對培訓工作起到了積極的效果。通過培訓使全院的臨床醫生全部通過了考核，較好的掌握了電子病歷系統的操作。（五）正式啟用。作為我院試點的呼吸內科和急診外科，在使用電子病歷系統四個月以后，系統運行穩定并得到了主管領導們的同意后，在全院推廣使用。

二、使用效果

電子病歷系統通過HIS系統接口程序可直接提取HIS系統中病患的姓名、性別、年齡、病人性質、入院科室、身份證號碼、住址等信息，自動寫入病歷；電子病歷系統通過LIS、PACS系統接口程序可以調用檢驗、檢查報告，醫生在工作站可以直接查看病患的檢驗結果、影像資料和診斷報告，從而大幅度提高了服務效率。

（一）友好的操作界面。將患者的信息整合在一個界面上，整個界面清楚明了。窗口上方顯示病人的基本信息，包括住院號、床號、姓名、性質、科室、病人診斷等。窗口左下方顯示菜單功能，包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、特殊診療記錄單、會診記錄單、護理病歷、護理記錄、檢查報告單、檢驗報告單、出院記錄、其它醫療文書等。

（二）病歷書寫效率高。通過調用關鍵詞、重復信息自動生成、模板調用等功能，大大減少醫生原本手工書寫病歷中存在的重復勞動現象，提高了信息采集的效率和病歷的質量。（三）杜絕“克隆”病歷。電子病歷系統只允許復制同一患者的病歷信息，不允許復制不同患者的病歷信息。這種有限制的復制功能避免了病歷書寫中一些低級錯誤的發生，諸如張冠李戴，性別出錯，左右不分。（四）書寫更規范。在病程錄中系統會自動生成時間和簽名，有效促進醫生及時書寫病歷。病歷在保存之后只能由上級醫生對其作修改，即上級醫生可以修改下級醫生的病歷記錄，并留有修改記錄。該記錄會自動生成相應的修改日志，將記錄下修改時間、修改人員、修改前后的內容等，以加密文件的形式保存在服務器上。（五）病歷及時歸檔。醫生可以通過醫生工作站監控窗口及時查看病歷的書寫時間，以便醫生合理安排好自己的時間來完成病歷書寫，按時歸檔，提高病歷歸檔速度。

三、體會

隨著醫院信息化不斷的朝著縱深發展，使用電子病歷系統是發展的必然趨勢，這離不開醫院領導和職能部門的重視和大力支持以及各臨床科室的積極配合。引導醫務人員轉變傳統的思維方式，了解電子病歷給我們帶來操作上的便利和管理方式上的變化，才能使他們不斷適應新的工作方法，從而加速電子病歷推廣應用的進程。我院醫生在使用電子病歷一段時間后普遍反映效果良好，病歷書寫的速度和質量都有所提高，這也促進了醫院信息共享的實時性，是我院信息化發展的重要里程碑。