臨床護(hù)理路徑在慢性乙型肝炎患者抗病毒治療中的應(yīng)用

孟秀鳳,周明芬

(江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院,江蘇揚(yáng)州,225002)

臨床護(hù)理路徑(CNP)是為已確診某種疾病的一組患者制定的、以患者為中心的、從入院到出院的整套醫(yī)療護(hù)理整體工作計(jì)劃,臨床護(hù)理路徑的實(shí)施可獲得最佳護(hù)理質(zhì)量[1]。近20年CNP在美、英、澳大利亞、新加坡等國(guó)家得以推廣應(yīng)用,旨在加強(qiáng)患者診療的計(jì)劃性和目的性,控制日益高漲的住院費(fèi)用,提供兼顧效益-成本的高質(zhì)量治療護(hù)理[2-3]。它適用于治療比較規(guī)范的常見病和多發(fā)病[4]。慢性乙型肝炎(CHB)是我國(guó)流行最廣泛且危害最嚴(yán)重的一種傳染病,具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)。患者接受抗病毒治療時(shí)往往呈現(xiàn)出耐受性、依從性差,從而導(dǎo)致治療中斷而失敗。故提高CHB患者治療依從性、降低醫(yī)療成本是取得滿意療效的重要保證。本院在CHB患者抗病毒治療中實(shí)施CNP,以探討其應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2009年6月至2010年5月在本院接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者共92例,其中男53例,女39例,年齡 21～68歲,平均(45.1±12.4)歲;病程2～27年,平均(9.5±8.7)年;小學(xué)/初中文化程度30人,高中/大專39人,本科及以上23人。2009年12月至2010年5月實(shí)施CNP,將此期收入院的46例患者作為試驗(yàn)組;將2009年6～11月收入院、采用常規(guī)護(hù)理的46例患者作為對(duì)照組。兩組均符合2000年第10次全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。兩組在性別、年齡、病程、文化程度、肝功能、病毒指數(shù)、用藥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

臨床護(hù)理路徑的制定:評(píng)估慢性乙型肝炎的診療特點(diǎn),與臨床一線人員交流,收集所需資料;向醫(yī)院提出申請(qǐng),得到授權(quán)并支持CNP的開展。組建臨床路徑發(fā)展小組(CPDT),由醫(yī)療、護(hù)理、輔助科室的工作人員組成,通過查閱文獻(xiàn)和病歷,參照1997年美國(guó)東南外科協(xié)會(huì)制訂的臨床路徑10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[6],設(shè)計(jì)完成CHB患者抗病毒治療的臨床路徑表,具體內(nèi)容如下:①治療前1 d:確定醫(yī)囑,準(zhǔn)備藥物;評(píng)估患者:生命體征、精神狀態(tài)、肝功能及知識(shí)了解程度;健康宣教:抗病毒相關(guān)知識(shí)、干擾素藥理。②治療1～6 d:準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑注射干擾素;注射藥物后3～8 h內(nèi)密切觀測(cè)體溫;了解患者精神狀態(tài)、心理反應(yīng);39℃>T>38℃者囑多飲水;T>39℃者根據(jù)患者耐受力遵醫(yī)囑使用退熱藥;健康宣教心理疏導(dǎo);基礎(chǔ)護(hù)理如更換汗?jié)癖环取＂壑委?～9 d:監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸;了解患者精神狀態(tài)、心理反應(yīng)。其他不良反應(yīng)觀察:腹瀉、惡心、關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、感覺異常等;評(píng)估能否繼續(xù)治療。④治療10 d:遵醫(yī)囑查血常規(guī),據(jù)結(jié)果指導(dǎo)用藥及復(fù)查項(xiàng)目。臨床路徑表完成后,對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行臨床護(hù)理路徑知識(shí)培訓(xùn),確定工作人員的角色和職責(zé)。

臨床護(hù)理路徑的實(shí)施:兩組均以整體護(hù)理為基礎(chǔ),試驗(yàn)組實(shí)施CNP,對(duì)照組沿用常規(guī)護(hù)理模式。試驗(yàn)組患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫入院評(píng)估表,將路徑表1式2份,1份放于病歷內(nèi),1份交予患者,并向其解釋有關(guān)內(nèi)容和作用,取得患者及家屬的配合;主管護(hù)士每日記錄、評(píng)價(jià)各項(xiàng)內(nèi)容的執(zhí)行情況,嚴(yán)格落實(shí)。如實(shí)施過程中出現(xiàn)變異,須經(jīng)CPDT成員分析討論后更新路徑,保證持續(xù)、動(dòng)態(tài)的有效護(hù)理。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的手寫病歷,在治療、護(hù)理、檢查項(xiàng)目等方面不做嚴(yán)格的統(tǒng)一規(guī)定。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

CHB患者治療依從性評(píng)定:自行設(shè)計(jì)問卷,并邀請(qǐng)4名專家針對(duì)題目的適用性、明確性及涵蓋面進(jìn)行審閱、修改和評(píng)定,測(cè)得內(nèi)容效度系數(shù)為0.89,Cronbach′sα系數(shù)為 0.92,表明此問卷具有良好的信效度。該問卷由患者在出院前自主完成,內(nèi)容包括按醫(yī)囑用藥、戒除煙酒、保持樂觀平穩(wěn)的情緒、合理營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律作息避免勞累等8項(xiàng)。從根本做不到、偶爾做得到、基本做得到至完全做得到分別計(jì) 0～3分,總分最高為24分,最低為0分,得分越高,說明患者依從性越好。

患者滿意度評(píng)價(jià):評(píng)價(jià)內(nèi)容包括健康教育過程、護(hù)理服務(wù)過程、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理的講授能力、治療護(hù)理效果5個(gè)方面,采用百分制,每項(xiàng)20分,得分≥80分為滿意,否則視作不滿意。

CHB患者住院時(shí)間:以天數(shù)為單位分別予以記錄。

出院1年后復(fù)發(fā)率:再次入院為復(fù)發(fā),在患者出院1年后通過電話方式隨訪調(diào)查復(fù)發(fā)情況,計(jì)算兩組患者的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 13.0軟件分析,兩樣本計(jì)量資料比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療依從性及住院時(shí)間比較:患者治療依從性得分試驗(yàn)組為(20.8±3.1)分,對(duì)照組為(15.9±5.3)分;住院時(shí)間試驗(yàn)組為(21.2±5.8)d,對(duì)照組為(32.8±7.9)d。兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

兩組患者滿意度及出院后復(fù)發(fā)率比較:試驗(yàn)組患者滿意度為91.30%(42/46),對(duì)照組為73.91%(34/46);出院1年后隨訪復(fù)發(fā)率試驗(yàn)組為38.10%(16/46),對(duì)照組為54.35%(25/46)。兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 CNP體現(xiàn)了患者的知情權(quán),提高了患者的治療依從性

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步,人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到患者的知情配合在疾病康復(fù)中的重要性。CNP要求護(hù)理人員能按時(shí)間框架及病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展,向患者解釋有關(guān)病情、護(hù)理目標(biāo)及治療護(hù)理進(jìn)展,使他們提前預(yù)知將采取的治療護(hù)理方案。本研究通過有計(jì)劃地實(shí)施CNP,使慢性乙型肝炎患者充分理解干擾素治療的重要性和必要性。解釋說明抗病毒治療療程一般為1年,干擾素治療的優(yōu)點(diǎn)是療程固定、遠(yuǎn)期效果好;若不堅(jiān)持規(guī)律用藥,可能導(dǎo)致疾病惡化和復(fù)發(fā),且易產(chǎn)生耐藥性;促進(jìn)患者主動(dòng)配合治療,保持良好依從性。另外,亦要向患者說明完成一療程所需要的費(fèi)用,以免因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而中斷治療。

3.2 CNP簡(jiǎn)化了護(hù)理文件書寫,提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和照顧品質(zhì)

CNP每日工作重點(diǎn)和內(nèi)容隨病情發(fā)展的不同階段而不同,護(hù)士每天所完成的工作只需打“√”標(biāo)記、簽名和簡(jiǎn)短記錄;如果遇到患者有特殊變化(未沿CNP方向發(fā)展),則用紅筆在相應(yīng)內(nèi)容上打“×”。只有遇到“×”護(hù)士才需要在記錄中記載病情變化、護(hù)理措施等,這樣即減輕了護(hù)理人員的工作量,把更多的時(shí)間用在直接為患者服務(wù)上。由于臨床路徑是以患者的住院時(shí)間為序,把臨床護(hù)理內(nèi)容細(xì)化到患者住院的每一天,對(duì)患者的護(hù)理做到定時(shí)、定量、定質(zhì)、定人,有效地控制了環(huán)節(jié)質(zhì)量,促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高。

3.3 實(shí)施CNP可縮短住院天數(shù),降低復(fù)發(fā)率

在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下,縮短平均住院日是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)資源成本最小化的有效途徑。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí),應(yīng)用臨床路徑可以縮短患者住院天數(shù) ,降低住院費(fèi)用 ,減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)[7]。本研究按照臨床路徑流程表,對(duì)CHB患者實(shí)施全程用藥督導(dǎo),指導(dǎo)其改變不良的飲食、生活習(xí)慣及個(gè)人行為,堅(jiān)持定期隨訪,從而達(dá)到穩(wěn)定病情、阻止病情進(jìn)展的目的[8],并且對(duì)于降低復(fù)發(fā)率、節(jié)約治療成本、提高療效均具有積極意義[9]。

3.4 CNP豐富了護(hù)士角色內(nèi)涵,有利于減少差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生

CNP體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)精神和整體醫(yī)療護(hù)理的現(xiàn)代理念,也賦予護(hù)士更豐富的角色內(nèi)涵和明確的職責(zé)。在CNP實(shí)施過程中,護(hù)理人員集評(píng)估、觀察等作用于一身,護(hù)理工作不再是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑,而是有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行主動(dòng)護(hù)理,提高了護(hù)士的工作效率和積極性[10-11],這對(duì)于提升護(hù)士專業(yè)價(jià)值有重要意義。臨床路徑表是由具備一定的專業(yè)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的科研小組成員經(jīng)過集體討論、論證而制定出來的,較之常規(guī)護(hù)理計(jì)劃更具科學(xué)性,可避免醫(yī)護(hù)人員水平、能力差異而造成的遺漏、疏忽,甚至技術(shù)差錯(cuò)、事故,尤其對(duì)培訓(xùn)新醫(yī)護(hù)人員是一種很好的工作方法[12]。

3.5 實(shí)施CPN有助于建立主動(dòng)-合作型的護(hù)患關(guān)系,提高了患者滿意度

臨床護(hù)理路徑是以服務(wù)對(duì)象為中心的計(jì)劃,是建立在以人為本的理念上[7],護(hù)士按照路徑要求循序漸進(jìn)地開展工作,克服了為患者進(jìn)行護(hù)理尤其是健康教育時(shí)的盲目性與隨意性。護(hù)士主動(dòng)同患者講解疾病的相關(guān)內(nèi)容,讓其主動(dòng)參與進(jìn)CNP護(hù)理過程中,更多地參與影響其護(hù)理的相關(guān)決定,促進(jìn)疾病盡早康復(fù),增加了患者的滿意度。

臨床護(hù)理路徑集循證護(hù)理、評(píng)判性思維方式及以患者為中心、多學(xué)科協(xié)作為一體,采用簡(jiǎn)單明了的方式將常見診療與護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化,使患者主動(dòng)參與到護(hù)理計(jì)劃中來,建立最理想的共同參與型護(hù)患關(guān)系,提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,有效降低醫(yī)療成本,充分體現(xiàn)了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)雙重價(jià)值。

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