血液透析患者動靜脈內瘺的護理體會

施淑美,成小清,范迎春

(江蘇省南通瑞慈醫院血液凈化中心,江蘇南通,226010)

動靜脈內瘺(AVF)是血液透析患者的生命線,動靜脈內瘺的好壞直接影響血透患者的透析質量及生存質量,因此維護血管通路的通暢、保證足夠的血流量,避免內瘺并發癥尤為重要[1]。本文旨在探討長期血液透析患者如何保護好內瘺,避免發生感染、閉塞、血栓形成、血管硬化等,以延長內瘺使用壽命,提高患者的生存質量。

1 臨床資料

選擇2009年8月～2011年7月在本院行血透透析的58位長期終末期腎病患者,使用動靜脈內瘺透析時間>1個月。男42例,女16例;年齡26～74歲,平均(57.0±8.5)歲;慢性腎小球腎炎29例,糖尿病腎病8例,高血壓腎病8例,多囊腎2例,其他11例,透析間期先后有11例發生內瘺閉塞,其中糖尿病4例,低血壓2例,新瘺2例,壓迫不當3例;有3例發生內瘺感染;2例為內瘺局部紅、腫、熱、痛,經積極處理后恢復正常;另 1例為糖尿病患者,內瘺局部紅腫熱痛,雖經積極處理,局部癥狀緩解,但內瘺閉塞。

2 護 理

2.1 新瘺的維護

新患者缺乏內瘺維護的相關知識,心理上尚處于焦慮、恐懼期,無法面對現實;應及時給予心理疏導,向患者講解新瘺維護的相關知識,并打印成冊發給患者。①動靜脈內瘺成形術后,囑患者將內瘺側肢體抬高至水平以上30°,以利靜脈回流,減少內瘺側手臂的腫脹。②術后24 h內密切觀察內瘺通暢與否及全身情況,觀察患者心率、呼吸是否有改變,高位內瘺有無胸悶心悸等癥狀,因高位瘺會直接導致患者心衰[2]。內瘺側手臂手指末梢血管充盈情況,如手指有無麻木,發冷,疼痛等缺血情況。內瘺吻合口處有無血腫,局部有無滲血。內瘺血管是否通暢。觸摸內瘺靜脈端血管有無震顫,或用聽診器聽診有無血管雜音,如觸不到或聽不到雜音,應查明是否局部敷料包扎過緊,以至吻合口及靜脈側受壓,并及時通知醫生處理。③術后2周即可指導患者進行早期功能鍛煉,以促進內瘺早期成熟。每日用內瘺側手臂捏橡皮健身球3～4次,每次持續10～15 min,或用止血帶壓住內瘺側手臂的上臂,使靜脈適度擴張充盈,每日2～3次,局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內瘺側手臂。④新瘺的首次使用最好等到8～12周再行穿刺[3],因過早使用易損傷血管壁,造成血管纖維化,管腔狹窄,血栓幾率增加等并發癥,使內瘺的使用壽命縮短[4];在原造瘺處行靜脈內瘺修補術患者于2周左右使用內瘺。⑤掌握正確的穿刺法,避免定點、紐扣式及區域式穿刺,本科新瘺閉塞與穿刺失敗有關。⑥第1次使用前最好行彩超檢查內瘺側血流量,血流量250～350 mL/min為宜。⑦新瘺開始使用時,透析結束按壓穿刺點時,操作者應用食指、中指軸線按壓,用力宜適中,以能止血,但仍能感覺到搏動感為宜,同時應密切監測瘺口處震顫音,按壓15～20 min或不出血為宜。

2.2 防止內瘺感染

囑患者注意個人衛生,保持內瘺側手臂清潔,透析當日穿刺處不宜接觸水,尤其夏日應加強宣教,洗澡時應用邦迪保護針眼,外加保鮮膜固定;一旦被水污染立即重新消毒并更換邦迪,如已過24 h針眼處仍有滲血或痂皮脫落者處理同前,本科發生的內瘺感染與患者透析日淋浴及沒采取保護措施有關。

嚴格執行無菌操作:醫護人員嚴格執行上下機操作流程,上下機時均應用碘附棉簽消毒穿刺處2次外貼創可貼。無菌手套應一人一更換,避免手套直接接觸穿刺部位。

如內瘺處出現紅腫熱痛,可用50%的硫酸鎂濕敷、白醋+金黃散50 g外敷(適用于皮溫升高、局部紅腫),每天2～3次,對腫脹明顯者可用土豆片濕敷(適用于穿刺失敗外滲),但要避開穿刺點。

2.3 防止內瘺閉塞

盡早掌握內瘺閉塞的前兆:①觸摸內瘺處,震顫音減弱或消失。②局部聽診雜音消失。③內瘺處紅腫觸痛明顯。④透析時血流量不足。

內瘺閉塞的常見誘因:①低血壓是致內瘺閉塞的主要危險因素之一[5]。由于透析間期體重增加過多,超濾過多導致透析過程低血壓,是本院血透患者發生動動靜脈內瘺閉塞的主要因素之一,也有口服降壓藥不當導致血壓過低致內瘺閉塞。②糖尿病、高血壓和多囊腎患者年齡較大,存在血液黏滯度增高、營養不良、動脈硬化、內瘺發育不良等因素,容易發生動靜脈內瘺閉塞。糖尿病一直被認為是內瘺狹窄的危險因素之一[6],作者觀察8例中發現有4例糖尿病患者,考慮與糖尿病患者血液黏滯度增高、心血管不穩定易發生低血壓以及易導致動靜脈內瘺閉塞,本院發生內瘺閉塞糖尿病患者約占40%。③內瘺使用過早,反復穿刺失敗,按壓不當。④患者自身血管條件不好,血管太細,血流量不足。⑤患者自身血管條件不好,早期又沒有及時鍛煉。⑥內瘺處穿衣過緊,或長時間壓迫,本科有3位患者長時間壓迫后導致內瘺閉塞。

預防內瘺閉塞:①口服降壓藥時應每天監測血壓,如降至正常水平應及時調整,新建內瘺者血壓不宜過低以正常高限為宜。②教會患者常規每天監測震顫音2～3次,如有異常盡早治療。③指導患者掌握正確的功能鍛煉。④向患者講解水過多的危害,短時間內脫水過多會導致血容量相對不足,容易發生低血壓,使血液黏稠度增加,易形成血栓致內瘺閉塞。⑤按壓不宜過緊、過久,一般以15～20 min為宜[7],如凝血功能異常者可適當延長按壓時間;按壓力度應適中;患者應避免穿過緊的衣服。⑥掌握正確的穿刺方法,宜采用繩梯式穿刺法,定時更換穿刺點。⑦糖尿病患者宜控制好血糖。

[1]王質剛.血液凈化學[M].北京:科學技術出版社,1992:65.

[2]王質剛.血液凈化學[M].第3版.北京:科學技術出版社,2010:134.

[3]Maya I D,M.Vascular access:core curriculum 200[J].Am J kidney Dis,2008,51(400):702.

[4]張彩芬,張彩芳,尚春娥.動靜脈內瘺成熟初期使用的護理[J].全科護理,2010,2:150.

[5]李明喜,李學旺,李 莉,等.血液透析治療中的血壓降低與高血壓[J].中華腎臟病雜志,2001,17(2):417.

[6]Sukbatme V P.Vascular access stenosis:Prospects forprevention andtherapy[J].Kidney lnt,1996,49(6):1161.

[7]王婉玉.血液透析患者動靜脈內瘺的護理[J].醫學理論與實踐,2011,24(20):35.