胸降主動脈瘤人造血管置換術(shù)的麻醉管理

鮑樂樂，王小平，王秀環(huán)，馬漪潔，陳占軍，魏 麗

目前，胸降主動脈瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，動脈瘤切除及人工血管置換是目前治療胸降主動脈瘤的主要手段。本文就2008-02～2011-08筆者所在醫(yī)院5例在常溫非體外循環(huán)下實施人工血管置換術(shù)的麻醉和圍麻醉期的處理進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇術(shù)前心功能Ⅱ~Ⅲ級的胸降主動脈瘤患者 5例，其中男 4例，女 1例；年齡 42~62歲；ASAⅡ~Ⅲ級。5例患者肝腎功能均無異常，無主動脈瓣膜病變。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡10 mg，東莨菪堿0.2 mg。患者入室后開放外周靜脈，局麻下行右撓動脈及足背動脈穿刺，監(jiān)測上、下肢血壓，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管，開放中心靜脈通路。采用咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚1mg/kg，舒芬太尼2μg/kg，阿曲庫銨1mg/kg 誘導后行雙腔氣管插管機械通氣。術(shù)中間斷給予舒芬太尼和阿曲庫銨、持續(xù)泵入丙泊酚和吸入七氟烷維持麻醉。采用去氧腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油調(diào)控血壓，維持心腦腎和脊髓的有效灌注，術(shù)畢更換單腔氣管插管送ICU。

1.3 術(shù)中檢測 以飛利浦PHILIPSMP40常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心 率 （HR）、脈 搏 血 氧 飽 和 度 （SpO2）、 中 心 靜 脈 壓（CVP）、有創(chuàng)上、下肢動脈血壓、呼氣末 CO2分壓（ET CO2）、尿量、鼻咽溫度、肛溫、ACT、電解質(zhì)、血氣分析，術(shù)中回收自體血并回輸。

1.4 手術(shù)方法 麻醉成功后，右側(cè)臥位于手術(shù)臺上，暴露左側(cè)胸部切口。常規(guī)消毒鋪巾，左側(cè)后外側(cè)切口第四肋床入路，依次切開各層胸部肌肉，分別游離左鎖骨下動脈、降主動脈后給予1.5 mg/kg全身肝素化，分別阻斷主動脈病變的上、下兩端，切開病變主動脈，修剪主動脈與直管型Datascope人工血管做連續(xù)吻合。檢查無漏血，止血充分。手術(shù)完成后以1∶1.5魚精蛋白中和肝素。

2 結(jié) 果

5 例患者年齡 42~62 歲，手術(shù)時間（4.41±1.11）h，降主動脈阻斷時間（43.22±13.80） min，術(shù)中給予血漿 600~700 ml，紅細胞 800~1000 ml，自體血 2500（1963.78±1437.48） ml。 所有患者均于手術(shù)后 （17.68±8.37）h清醒，4例患者即刻清醒拔管并痊愈出院，1例患者因低心排和多器官功能衰竭病死而未拔氣管插管。5例患者無肺部嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

胸降主動脈瘤多發(fā)于中老年人，動脈粥樣硬化、創(chuàng)傷、感染等是其發(fā)病原因。開胸修復病變主動脈并置入人工血管治療效果確切，但術(shù)中需要中斷血流，可有神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及腎功能不全等嚴重并發(fā)癥[1]。因此要求麻醉醫(yī)師充分了解疾病的病理生理，加強麻醉管理：①圍麻醉期維持血流動力學的穩(wěn)定；②減輕心臟的后負荷，維持恰當?shù)那柏摵桑Ｗo心功能；③準確判斷和處理血流動力學改變，給予血管活性藥物，如去氧腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油等；④維持有效的灌注壓以保護心、腦、腎、脊髓等臟器的重要功能，減少并發(fā)癥；⑤阻斷近端主動脈血流可累及左鎖骨下動脈，故選擇右撓動脈穿刺測壓。

患者術(shù)前禁食，麻醉誘導前應(yīng)給予膠體輸注，必要時輸入200 ml血漿，且加深麻醉誘導深度，輔以去氧腎上腺素50~100 mg/次調(diào)節(jié)血壓以維持血流動力學穩(wěn)定，必要時亦可給予血管活性藥物如多巴胺、硝酸甘油；阻斷主動脈的近端而導致血流動力學的巨大波動時，可通過補液或使用硝酸甘油來調(diào)節(jié)前、后負荷；另外過高的后負荷加重心臟做功，誘發(fā)心功能不良，必要時亦可給予丙泊酚（1~1.5 mg/kg）靜脈注射來降低后負荷。主動脈阻斷后，常因阻斷時間的延長導致組織酸中毒及乳酸堆積，可依據(jù)血氣值給予NaHCO3糾正酸中毒；主動脈開放后，減少吸入麻醉藥七氟烷，快速補充血容量，以自體回收血先輸為主，防止短時間大量庫血的輸入引起的枸櫞酸中毒導致心肌抑制，速尿、甘露醇的應(yīng)用可改善腎小球濾過率起到滲透性利尿作用，多巴胺（1~3 μg/kg·min）可選擇性激動內(nèi)臟多巴胺受體，改善腎血流從而達到腎保護的目的。

術(shù)中注意腦保護。文獻報道七氟烷、丙泊酚可以延長缺血耐受時間和減少腦栓塞[2-4]。加強脊髓保護，防止脊髓缺血和截癱，盡量縮短阻斷時間，維持阻斷近端的平均壓在95~120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），從而保證脊髓有效的血流灌注。

綜上所述，胸降主動脈瘤患者實行人工血管置換術(shù)要求麻醉醫(yī)師具有豐富的單肺通氣、心臟、腎、脊髓等重要臟器及血液保護的知識，制定周密、合理的麻醉計劃，加強呼吸管理及腎臟、脊髓保護，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]景在平，趙 君.我國血管外科近20年的進展和發(fā)展趨勢[J].中國實用外科雜志，2002，22（1）：12-13.

[2]Smith DS,Keykhah MM,O Neill JJ,et al.The effect of tomidate pretreatment on cerebral I high energy metabolites lactate,and glucose during severe hypoxie in the rat[J].Anesthesiology,1989,71（4）:438-443.

[3]儲曉英，薛慶生，于布為.七氟醚對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷的保護作用[J]. 中華麻醉學雜志，2006，26（1）:65-67.

[4]Weir DL,Goodchild CS,Graham DI.Propofol Effects of indices of cerebral ischemia[J].J Neurosurg Agesthesiol,1989,1(3):284-289.