良惡性胸膜間皮瘤的CT鑒別診斷

孫奧松，王順源

胸膜間皮瘤是一種起源于胸膜間皮細胞及纖維細胞的原發性腫瘤[1]。根據病理及影像學改變分為局限性及彌漫性。局限性胸膜間皮瘤多數為良性，但約有30%的局限性病變有惡性傾向；彌漫性胸膜間皮瘤均為惡性[2]。該病的臨床癥狀和體征缺乏特異性，診斷比較困難。臨床上往往經X線和CT檢查發現，并通過胸膜穿刺或剖胸活檢等病理檢查手段最后確診。本文收集了自2008年以來，經手術病理組織學檢查證實胸膜間皮瘤20例。現將其CT表現進行分析，旨在提高對該病的診斷和認識。

1 資料與方法

1．1 一般資料 20例患者，男 11例，女 9例；年齡 20~69歲，平均46歲。有石棉接觸史1例。發病最短1個月，最長20個月。

1.2 臨床癥狀 17例患者有不同程度的胸痛、胸悶、咳嗽、氣急，其中低熱8例，血痰2例；3例無明顯臨床癥狀，為體檢發現。單側胸腔積液9例，雙側8例，胸壁可捫及腫塊3例。體征陽性7例。

1．3 檢查方法 20例患者均采用西門子雙排螺旋CT檢查。

2 結 果

惡性胸膜間皮瘤12例，其中上皮型5例，肉瘤型4例，混合型3例。

2.1 良性胸膜間皮瘤CT表現 本組8例良性間皮瘤CT表現：5例呈結節狀，2例類圓形腫物，邊界光滑清晰，1例邊緣有輕度凹凸不平，腫瘤呈軟組織密度。靜脈注入造影劑后，病灶呈均勻增強，血供較豐富。

2.2 惡性胸膜間皮瘤CT表現 8例呈廣泛彌漫的胸膜增厚，增厚的胸膜呈軟組織密度，邊界凹凸不平；4例呈多發性結節，病灶邊界有臍樣征及毛刺；4例病灶侵及臨近肋骨、胸壁軟組織。2例胸膜廣泛增厚包繞肺組織，局部肺組織被壓縮呈含氣不足，3例侵犯縱隔心包，9例有大量胸腔積液，4例雙側胸腔積液。靜脈注射造影劑后，病灶均呈不同程度增強，3例可見支氣管隆突下，肺門旁及分叉組淋巴結腫大，病灶血供豐富。

3 討 論

胸膜間皮瘤發病率很低，約占所有胸膜腫瘤的5%[3]。間皮瘤多數起源于胸膜，少數起源于心包膜、腹膜、睪丸鞘膜等，可位于胸腔的任何部位。臨床癥狀無特異性，通常表現為隱襲性的胸痛、胸悶、咳嗽、氣急，少數患者有發熱、腹痛，部分患者僅在體檢時發現。早年文獻報道約70%患者與接觸石棉有關，但近年來文獻報道患者少有石棉接觸史[4]。本組20例患者只有1例有明確的石棉接觸史，因此，目前胸膜間皮瘤的發生可能與石棉接觸無直接相關性。胸膜間皮瘤的最終診斷雖然依靠組織病理學，但CT檢查仍是目前術前診斷及分期、良惡性鑒別的重要影像學方法。胸膜間皮瘤大體上分為局限性和彌漫性，臨床所見多為惡性，以彌漫性為主。本組20例患者中，良性8例，占總數的40%，惡性12例，占60%。本組8例良性胸膜間皮瘤病灶均為局限性。良性腫瘤多源于臟層胸膜，腫瘤呈圓形或橢圓形，長軸與胸膜走向一致，可突向肺內，與胸壁夾角呈銳角，腫塊多<5 cm，腫瘤邊界清楚，平掃及增強密度較均勻；胸膜無明顯鈣化，少數有胸水。位于葉間胸膜者有時難與肺內病變相鑒別，此時薄層高分辨CT及三維重建技術很有幫助，可分辨腫塊與葉間胸膜的關系。大多數惡性胸膜間皮瘤起源于壁層胸膜或縱隔胸膜，CT表現為胸膜廣泛增厚，呈不規則結節狀或胸膜腫塊，往往伴有大量胸水。本組12例惡性中8例為彌漫性，占66．7%。環狀增厚胸膜可融合成盔甲狀，胸膜厚度>1 cm，可包繞肺組織，或侵犯縱隔、心包，造成縱隔固定，心包增厚、積液，可為惡性胸膜間皮瘤的典型表現，本組5例見該表現。本組惡性胸膜間皮瘤中75%患者伴有中至大量胸腔積液。4例雙側胸腔積液，提示腫塊突破縱隔胸膜侵犯到對側胸腔。本組未見有侵犯膈肌擴展至后腹膜，造成腹水形成者，但筆者在檢查時，對部分患者，尤其是彌漫性胸膜間皮瘤有腹部體征者，還延長掃描范圍至膈下，觀察腹膜是否侵及，這對惡性胸膜間皮瘤的分期及臨床治療方案的選擇極為重要。早期文獻報道50%以上惡性胸膜間皮瘤有淋巴道轉移，但近年來報道明顯降低，僅 10%～33%[5]，和筆者結果一致 25%（3/12）。

鑒別診斷：①胸膜來源的腫塊需與肺內腫塊蔓延至胸壁相鑒別：腫塊體積小時，與胸壁夾角為鈍角，而肺內腫塊一般與胸膜夾角為銳角。個別腫瘤突向胸內部分同時向下生長，體積較大，占據胸腔的全部或大部分時，難以與肺內腫瘤相鑒別；本組1例巨大惡性胸膜間皮瘤占據忠側大部分胸腔，術前誤診夾角上為鈍角下為銳角，與肺內腫塊不同，另外一個重要鑒別點是胸膜來源的腫塊由于推壓臟層胸膜，一般邊界清楚無毛刺征，而肺內腫塊一般邊界不清，可見毛刺征［6]；②胸膜腫瘤或腫瘤樣病變的鑒別診斷：常見的發生于胸膜的腫瘤或腫瘤樣病變包括胸膜轉移瘤、惡性胸膜間皮瘤、胸膜結核，惡性胸膜間皮瘤和胸膜轉移瘤均可表現為胸膜孤立性或多發性腫塊，胸膜不規則增厚，增強掃描腫塊強化，常合并胸水；兩者鑒別在于前者單側多見，患側胸廓體積縮小伴縱隔固定，可見石棉肺改變，較少出現肺內轉移及肋骨破壞；從發病率來講，胸膜轉移瘤遠比前者多見，常合并肋骨破壞、肺內轉移灶；胸膜結核可不合并肺內結核，典型的胸膜結核可表現為胸膜彌漫性增厚和局部增厚形成腫塊，可見鈣化及干酪樣壞死，增強掃描呈環形強化，常合并胸腔積液。

綜上所述，當出現單側彌漫性胸膜增厚（厚度≥1 cm）伴胸腔積液、縱隔固定、患側胸腔體積縮小等征象時，要首先考慮惡性胸膜間皮瘤的診斷。

[1]周康榮．胸頸面部CT[M]．上海：上海醫科大學出版社，1996．181-183.

[2]崔祥賓，王鳴歧．實用肺臟病學[M]．上海：上海科學技術出版社，1991．547-648.[3]Kawashima A，Libshitz HI.Maligment pleural mesothelioma：CT manifestation in case[J]．AJR，1990，155(10)：965-969.

[4]林逢春，李祝和．惡性局限型胸膜間皮瘤的CT診斷[J]．現代腫瘤醫學，2004，8(4)：309-311.

[5]肖國文，董世祿，李建文．惡性胸膜間皮瘤的CT診斷[J]．中國醫學影像技術，2000，16(4)：371-373.

[6]閏 敏，齊 波，沈迎建，等．胸壁原發惡性腫瘤的C T診斷[J]．實用放射學雜志，2004，20(10)：926-92.