長期深靜脈留置導(dǎo)管在維持性血透中的應(yīng)用

高志田，劉潔瓊，卜泉東，季 紅，孫 科

功能良好的血管通路是血透患者的“生命線”，是進(jìn)行有效血液透析的前提。2008-10～2011-10筆者所在科為47例患者放置了長期深靜脈留置導(dǎo)管，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例，男19例，女28例；年齡41～82歲，平均（65.3±13.7）歲。原發(fā)病分別為：糖尿病腎病21例，腎小球腎炎8例，高血壓腎病5例，泌尿系腫瘤3例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎2例，梗阻性腎病2例，多囊腎2例，移植腎失功1例，多發(fā)性骨髓瘤腎病1例。透析時間：2個月至11年。

1.2 置管方法 采用美國Quinton公司生產(chǎn)的長期帶卡夫雙腔留置導(dǎo)管，放置均在手術(shù)室進(jìn)行。根據(jù)導(dǎo)管在體表的投影確定皮下隧道的走行和導(dǎo)管皮膚出口的位置，并用記號筆進(jìn)行標(biāo)記；手術(shù)采用局部麻醉，術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。放置位置首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其次選用左側(cè)頸內(nèi)靜脈和股靜脈，一般只有在右頸內(nèi)靜脈因狹窄、閉塞等原因不能使用時，才考慮選用后者。本組47例中，41例采用右頸內(nèi)靜脈，3例采用左頸內(nèi)靜脈，3例采用股靜脈。應(yīng)用Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)絲后，導(dǎo)管穿過皮下隧道，皮下隧道長約12～15 cm，卡夫距導(dǎo)管皮膚出口處約2～3 cm，經(jīng)撕脫型擴(kuò)張器將導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈至右心房上端，并用空針檢測導(dǎo)管動靜脈端血液進(jìn)出是否通暢。根據(jù)管腔的容積用1.5～2.0 ml肝素鹽水（肝素濃度為50 mg/ml）封管，在C臂透視下確定導(dǎo)管尖位于上腔靜脈根部。

2 結(jié) 果

2.1 導(dǎo)管置入與使用情況 右頸內(nèi)靜脈置管患者中，有1例因擴(kuò)張鞘管前端變形導(dǎo)致置管失敗，左頸內(nèi)靜脈置管患者中，有1例因撕脫鞘管進(jìn)入深度受限，使導(dǎo)管進(jìn)入困難造成置管失敗。置管后首次使用有4例血流量不佳，其中2例為從右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入（2/41），1例為從左頸內(nèi)靜脈進(jìn)入（1/3），1例為從股靜脈進(jìn)入（1/3）。經(jīng)X線檢查分析，其原因分別是導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈的分支、皮下隧道與進(jìn)入頸內(nèi)靜脈夾角過小導(dǎo)致導(dǎo)管打折、導(dǎo)管扭曲和導(dǎo)管進(jìn)入深度不夠，尖端未能到達(dá)下腔靜脈所致。根據(jù)不同原因，分別給予手術(shù)調(diào)整導(dǎo)管位置或更換導(dǎo)管后糾正。放入正常的導(dǎo)管絕大多數(shù)血流量能達(dá)到250 ml/min以上。

2.2 常見并發(fā)癥 長期帶卡夫雙腔深靜脈留置導(dǎo)管在使用過程中最常見的問題是管內(nèi)血栓形成和感染，發(fā)生率分別為5.3%和1.7%。管內(nèi)血栓形成的個體差異非常大，個別患者的發(fā)生率可高達(dá)20%，一般經(jīng)過尿激酶管內(nèi)溶栓可以解決。

2.3 導(dǎo)管使用時間及退出的原因 在置管后隨訪的36例患者中，已使用的時間為1～32個月，平均為7.6個月。7例退出使用，其中1例因?qū)Ч軆?nèi)栓塞血流不暢，1例因卡夫脫出，5例為病死。死于慢性衰竭2例，合并腫瘤2例，腦出血1例。其余仍正常使用。

3 討 論

目前維持性血透患者逐年增多，隨著透析技術(shù)和藥物治療的進(jìn)步，透析患者的生存時間越來越長，一些長期透析的患者自身血管資源已被用完；同時現(xiàn)在透析患者中糖尿病、高血壓引起的終末性腎病和高齡透析患者所占的比例提高，這部分患者多數(shù)自身血管病變較重，心功能較差，部分患者不宜或不能進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。人造血管也存在費(fèi)用高、壽命短等諸多問題。有效血管通路的建立已成為腎內(nèi)科臨床的一大難題。在本組患者中，因內(nèi)瘺栓塞、造瘺失敗者41例，因自身血管太細(xì)不能造瘺直接置管者6例，糖尿病患者28例。

20世紀(jì)80年代中期帶卡夫深靜脈導(dǎo)管開始被部分透析患者作為永久性通路。此后越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，顯示出了較多的優(yōu)點(diǎn)：作為血管通路可立即使用，不需要內(nèi)瘺的成熟期；透析時無需穿刺血管，減少了患者的痛苦和透析中、透析后的出血風(fēng)險；無動靜脈分流，平時不增加心臟的負(fù)擔(dān)，對血流動力學(xué)影響小，尤其是適宜于心功能較差的患者；能為透析提供充足的血流量，現(xiàn)有的許多的研究報道表明，使用長期留置導(dǎo)管透析與內(nèi)瘺透析患者相比，Kt/V無顯著差異[1]，可達(dá)到規(guī)范的透析要求；使用壽命較長，有報道74例患者導(dǎo)管平均留存時間達(dá)到36.2個月[2]，而且隨著導(dǎo)管的放置技術(shù)、使用操作技術(shù)和護(hù)理技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，導(dǎo)管的合并癥發(fā)生率會逐步降低，導(dǎo)管的使用壽命將會進(jìn)步延長。

導(dǎo)管在放置和使用過程常出現(xiàn)的問題：①由于置管不當(dāng)早期使用時可出現(xiàn)血流不暢：常見的原因有導(dǎo)管扭曲、打折、管尖移位和管尖貼壁等，本組47例患者中，有4例置管后使用出現(xiàn)血流不暢，根據(jù)造成的不同原因，分別給予相應(yīng)處理后得到糾正；②管內(nèi)血栓形成：根據(jù)患者體內(nèi)的凝血狀況和管內(nèi)形成血栓風(fēng)險的大小，采用不同濃度的肝素鹽水進(jìn)行個體化的封管，配合適當(dāng)?shù)目鼓蛯?dǎo)管內(nèi)尿激酶溶栓，可顯著降低和解決導(dǎo)管內(nèi)的血栓形成，本組隨訪的36例患者中，僅有1例股靜脈留置導(dǎo)管的患者，由于依從性較差，不能規(guī)律的進(jìn)行透析和肝素封管，導(dǎo)致嚴(yán)重的管內(nèi)血栓形成，無法再通造成導(dǎo)管失功；③導(dǎo)管內(nèi)的感染：通過嚴(yán)格的無菌操作和使用抗生素導(dǎo)管內(nèi)封管可降低和控制導(dǎo)管內(nèi)的感染，據(jù)臨床觀察，導(dǎo)管感染率為1.7/100次透析，所有合并感染者經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)抗感染治療，均獲得治愈，全部導(dǎo)管無一例因感染退出使用。

[1]馬繼偉，王宏天，張 翥，等.216例滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)用回顧性分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10(7):607-609.

[2]馬曉紅，葉朝陽，孫麗君，等.380例次血液透析帶滌綸環(huán)深靜脈留置導(dǎo)管的留存分析及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25(6B):49-50.