透光直視旋切術治療大隱靜脈曲張的護理

李 靜

下肢靜脈曲張是血管外科最常見的疾病，好發于長期重體力勞動和站立工作的人群之中[1]。微創技術在靜脈外科的應用，對血管外科的發展起到里程碑作用[2]。2005-12～2011-12筆者所在科應用美國第二代TriVex旋切儀實施透光直視旋切術（又稱TriVex術）治療大隱靜脈曲張453例。現將圍手術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組453例。男280例，女173例；年齡19～71歲，平均48歲。經彩色多普勒超聲檢查，診斷為原發性或繼發性大隱靜脈曲張。合并深靜脈瓣功能不全者226例，合并交通靜脈瓣功能不全者141例，單純淺靜脈瓣功能不全者86例。病程5～30年。

1.2 手術方法 所有患者采用蛛網膜下腔阻滯或硬脊膜外麻醉。首先應用法國Strpping靜脈剝脫器，行大隱靜脈高位結扎、主干剝脫（腹股溝至腳踝水平），麻痹腫脹液沖洗血管床，見流出淡紅色液體為止，然后對曲張靜脈屬支或靜脈團實施TriVex術。麻痹腫脹液配制：生理鹽水500m l+2%利多卡因20ml+腎上腺素1ml+5%NaHCO320mmol/L，旋切刀頭轉速為 300～500 r/min，吸引壓力為 800～1000mmHg（1mmHg=0.133 kPa），泵壓在400～500mmHg。對有交通支者可行小切口予以結扎。

1.3 結果 所有患者手術順利，術后住院時間3～9 d，平均4.5 d。本組術后下肢出現皮下瘀斑 160例（35.3%），均在 2～3周內自行消退；皮下血腫3例（0.7%），擠出積血或行穿刺處理后痊愈。小腿皮膚疼痛、麻木等感覺異常143例（31.5%），其中113例2周內消失，30例1～3個月內消失。曲張靜脈殘留9例（2.2%），無自覺癥狀。軟組織蜂窩織炎4例（0.9%），經全身應用抗生素，加局部濕敷后治愈。本組無皮膚穿孔和壞死、深靜脈血栓形成、下肢功能障礙等并發癥發生。術后隨訪358例（79.0%），時間0.5～4年，無靜脈曲張復發，下肢潰瘍創面全部愈合。

2 護 理

2.1 術前護理 ①了解患者出現下肢靜脈曲張的時間，有無伴隨下肢深、淺靜脈血栓性靜脈炎，動、靜脈瘺以及先天性血管畸形等；術前常規彩色多普勒超聲檢查，評估深、淺及交通靜脈通暢和瓣膜功能情況；對靜脈曲張明顯者行下肢深靜脈順行造影檢查，以排除血管畸形；②向患者介紹微創手術的優點，以打消患者的顧慮，達到醫患配合黙切；③對小腿潰瘍或水腫者，應囑患者臥床休息，抬高患肢20～30°；局部換藥并雷夫諾爾液濕敷，保持創面清潔；④做好皮膚清潔工作，手術區皮膚備皮，上至臍平，下至足趾；⑤患者術前1 d站立位劃線筆標大隱靜脈起端（內踝上方）、小腿異常交通靜脈位置及曲張大隱靜脈屬支的范圍。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察病情 術后24 h患者常規抬高患肢 20～30°，以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。注意觀察患肢的滲出情況，對滲出較多者，應及時向醫師報告，以決定是否緊急處理。注意觀察患肢皮溫及足趾顏色，判斷末梢循環狀態。如足趾活動受限，皮溫下降，可考慮動脈和神經受壓，應做適當的松解處理。

2.2.2 指導活動 術后平臥或側臥6 h，指導患者床上做腳趾的屈伸運動。方法：盡量用力使腳趾背屈、跖屈，1～2min/次，3～4次/d[3]。術后24 h鼓勵患者下床活動，根據年齡和身體狀況指導患者進行行走練習，活動的強度及幅度，以不痛為度，循序漸進。盡量避免靜坐或靜立不動，以促進靜脈血液回流，預防下肢深靜脈血栓發生。回床休息時，繼續抬高患肢，每日行走練習的次數、時間和距離應逐漸增加。

2.3 穿彈力襪 術后3 d可拆除彈力繃帶，幫助患者穿彈力襪（美國進口）。彈力襪（分段型壓力襪）是根據人體下肢靜脈血液流動特點設計而成。能減少血流瘀滯，它以彈性向心收緊力作用可有效緩解和改善下肢靜脈及瓣膜所承受的壓力。穿襪前，先測量患者下肢三個部位的周徑，依據列表選擇合適的彈力襪。對單純淺靜脈曲張深靜脈瓣膜功能正常者，可穿3個月彈力襪。對合并深靜脈瓣膜功能不全者，應長期穿彈力襪，以減輕深靜脈返流負荷和再現靜脈曲張。

2.4 并發癥的護理

2.4.1 皮下瘀斑及皮下血腫 皮下瘀斑及皮下血腫是TriVex術操作最為常見的并發癥[4]。其發生與手術操作技巧，刨刀頭的轉速，麻痹腫脹液配制及使用方法有密切關系[5]。本組發生皮下瘀斑160例，無需處理，可自行吸收。對較大的血腫，應積極配合醫師輕擠壓皮膚，將瘀血從原切口排出，或者穿刺抽出積血，換藥后可穿循序減壓彈力襪或繼續彈力繃帶包扎，一般需2個月左右可完全吸收。小血腫可自行吸收，無需處理。

2.4.2 皮膚感覺異常 主要表現為小腿下段內側皮膚的疼痛和麻木感。其原因是剝脫大隱靜脈主干和旋切曲張靜脈屬支損傷隱神經和皮神經所致。術前應告知患者可能會發生創面周圍皮膚麻木或觸覺缺失以及恢復的時間。本組該并發癥發生率為31.5%，最長在1～3個月內消失，且不影響生活質量。

2.4.3 軟組織蜂窩織炎 多為術前淺靜脈炎控制不徹底、潰瘍創面感染較重及皮下血腫繼發。本組為0.9%（4/453），且均發生在大腿中下段，考慮為主干剝脫不徹底（內翻剝脫時血管斷裂致小段靜脈殘留）有關。發生軟組織蜂窩織炎后，要給予心理疏導，適當延長抗生素使用時間，局部給予濕敷或理療，一般7～10 d治愈。

TriVex術以切口少而小 ，具有美容效果，手術創傷小，術后恢復快，復發率低為優點[4，6]。TriVex術是一種先進的微創技術，掌握此項醫療與護理技術需要有學習曲線，且需不斷總結與消化。手術方法的不斷改進是護理技術提高的基礎，精湛的護理素質能很好體現微創技術的優越性，以滿足患者最大的需求。

[1]蔣米爾，黃 英，李維敏，等.DIOMED激光治療下肢靜脈曲張[J].外科理論與實踐，2003，8(3):237-239.

[2]Gregory A，Spitz MD，Jeffrey M，et al.Outpatient varicose vein surgery with transilluminated powered phlebectomy[J].Vascular and Endovascular Surgery，2000，34(6):547-555.

[3]賈燕瑞，張望德，夢 潔.微創旋切術治療182例下肢靜脈曲張的術后護理[J].中華護理雜志，2006，41(5):413-414.

[4]徐永波，艞海波，李 坤，等.透光旋切術治療下肢靜脈曲張225例[J].中國現代普通外科進展，2010，13(3):237-239.

[5]徐永波，褚海波，劉 鵬，等.透光旋切術聯合激光、射頻及內翻剝脫治療下肢靜脈曲張的近遠期療效評價[J].中國血管外科雜志（電子版），2010，2(4):233-235.

[6]陳 開，劉崇清，戴 毅，等.應用微創刨吸術治療下肢靜脈曲張52例報告[J].中國普外基礎與臨床雜志，2005，12(5):515-516.