1例主動脈夾層術后甲狀腺危象患者的護理

楊瑞麗，魏松洋，候 毅

隨著抗甲狀腺藥物和碘劑的臨床應用，甲狀腺切除術后發生甲狀腺危象已極其少見，而非甲狀腺手術術后并發甲亢危象更是少見。筆者所在科收治1例心臟術后并發甲亢危象患者，現將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，男，26歲。因“血壓增高 8年，突發胸痛 1 h”，于2011-10-19急診擔架入院。64排CT診斷為“主動脈夾層”。患者有甲亢病史。入院查體：T 36.8℃，P 82次/min，BP 146/92mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 完善術前準備，調整血壓，限期于2011-10-22在全麻體外循環下行“Bentall手術”。術中患者出現高熱、煩躁不安、心率120次/min，術后帶氣管插管回ICU，予鎮痛、鎮靜、呼吸機輔助呼吸。查體：T 38.5℃，P 124次/min，R 18次/min，BP 186/129mmHg。 患者術后持續高熱，體溫維持在 38.7～39.8℃，心率 120～142 次/min，次日8：00 患者 T 39.2℃，心率 155 次/min，R 26 次/min，BP 200/156mmHg，患者極度煩躁，大汗淋漓，意識譫妄，予以積極對癥支持治療，上述癥狀持續加重。急查T32.97 ng/m l，T4133.5 ng/m l，FT317.18 pmol/L，FT466.30 pmol/L，請內分泌科會診后考慮手術刺激誘發甲亢危象。立即采取搶救措施：床旁血液濾過，降低甲狀腺激素；降低代謝。控制心率。經上述治療，患者癥狀很快被控制。經過6 d的治療患者病情穩定，各項指標正常，于2011-10-24-10：30停呼吸機、拔除氣管插管，2011-10-27-10：00轉回病房，2011-11-10患者痊愈出院。

2 護 理

2．1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者主動脈夾層合并有甲亢病史。性情急躁，容易激動，對手術顧慮較重，存在緊張情緒。采取與患者多溝通，給予必要的安慰，解釋有關手術的有關問題。告之手術治療的必要性，增強患者對治療的信心。

2.1.2 術前準備 因高血壓是誘發主動脈夾層的重要因素，為了防止夾層繼續剝脫，術前控制血壓尤其重要。該患者持續硝普鈉泵入，術前血壓控制在110～125/70～85mmHg。教會患者學會深呼吸、咳嗽、翻身和肢體運動的方法。其它準備：因患者合并有甲亢，手術有一定的風險性。術前給藥降低基礎代謝率、減輕甲狀腺腫大及充血是術前準備的重要環節。心得安、他巴唑、碘劑是治療甲亢的常見藥物。碘劑可刺激口腔和胃黏膜，引發惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應。可于飯后用冷開水稀釋后服用。臥床時，頭部墊高，以減輕眼部腫脹。甲亢患者蛋白質、碳水化合物及脂肪分解加速，機體消耗大，應補充高蛋白、高熱量、高碳水化合物飲食，為滿足患者機體的需要，使機體能耐受手術，為術后的康復打好基礎。

2.1.3 術前討論 組織全科護士參加術前討論，針對患者術前的身體狀況，對術后提出一些預見性的護理措施。如術前準備冰枕、冰袋，以備物理降溫用，給患者準備氣墊床，以預防壓瘡。

2．2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情變化 術后入ICU，按體外循環術后常規護理。去枕平臥，呼吸機輔助呼吸，監測體溫、心率、有創血壓、無創血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓等生命體征。并詳細記錄特別護理記錄單，觀察引流液情況及切口滲血情況，有異常及時報告值班醫師。該患者術后38 h病情穩定，拔除氣管插管，改為半臥位，以利胸腔引流。

2.2.2 甲亢危象的護理 患者術后24 h心率波動在120～142 次/min，體溫 38.7～39．8℃，大汗淋漓，結合甲亢病史，考慮為甲亢危象。給予利血平1mg靜脈注射，心得安10mg舌下含化，生理鹽水20ml稀釋西地蘭0．2mg靜脈注射。同時繼續服用他巴唑、碘劑，并注意觀察用藥之后的效果。因高熱使用冰枕降溫，以保護大腦，并注意保護耳廓，防止凍傷。同時配合物理降溫，并注意監測體溫的變化。保持皮膚清潔、干燥。如出汗多，可及時更換衣服及床單位，保持患者舒適。本例患者術后第2天體溫波動在38～38．7℃左右。

2.2.3 各種管道的護理 ①引流管的護理：將導管與引流袋（水封瓶）正確連接，保持引流管的通暢，防止導管滑脫、扭曲、折斷、堵塞和污染；每日更換引流袋（水封瓶），觀察并記錄引流液的量、顏色及性質；引流管周圍敷料濕潤應及時更換；②尿管的護理：術后留置尿管，應觀察尿量、顏色，必要時監測尿比重；每日更換集尿袋，拔管前要試行夾管，以訓練膀胱張力；本例患者術后第3天拔除尿管，能自行解出小便，心包縱隔引流管引流血性液體少，<30m l/d，于第4天拔除。

2.2.4 預防感染 ①合理使用抗生素；②病房使用三氧機消毒2次/d，30min/次；注意開窗通風，2次/d，嚴格控制探視人員；③做好基礎護理：禁食期間口腔護理2次/d，保持口腔清潔；尿道口護理，2次/d，防止泌尿系感染；霧化吸人2次/d，防止呼吸道感染，且有利于排痰；保護床單位清潔、干燥，使用濕式掃床2次/d；用軟毛巾擦洗皮膚，避免全身皮膚損傷；更換臥位1次/2 h，預防壓瘡；④嚴格無菌操作，減少侵入性的操作，保證穿刺成功率；⑤鼓勵早期下床活動，預防并發癥。本例患者術后未發生其它并發癥，平安度過危險期。

2.3 營養支持 應重視術后營養與液體的供給，以維持機體能量的需要和水、電解質的平衡。術后能否進食及進食的時間，往往與手術的部位、手術的大小及腸胃功能恢復情況有關。主動脈夾層患者術后第2天拔除氣管插管方可進半流質飲食，由半流質過渡到軟食。因而在不能由口進食或進食量不足的情況下需要通過其他途徑保證機體的營養補充；如通過靜脈供給等。在靜脈輸入胃腸外營養（TPN）時，要嚴格按照TPN護理常規及中心靜脈置管護理常規，防止并發癥。

2.4 出院指導 指導患者出院后繼續服藥。定期到門診復查。合理膳食，生活要有規律，心情要舒暢，不適隨診。主動脈夾層合并有甲亢的患者要行手術治療，術前服藥降低基礎代謝率，控制甲狀腺癥狀，是防止發生術后并發癥的關鍵，也是手術成功的關鍵。

總之，甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進最嚴重的并發癥，多發生于未經治療或雖經治療但病情未控制的條件下因某種誘因使病情突然加重，達到危及生命的狀態。主要表現為：高熱（>39℃）、脈快（>120 次/min）、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷。處理不及時或不當，可迅速發展至昏迷、虛脫、休克，常很快病死。因此，對有甲亢病史的患者做手術時，術前應做好充分的準備，包括患者的準備和一旦發生甲狀腺危象時的搶救準備。術后密切觀察患者的意識狀態和生命體征，及時發現甲狀腺危象的早期征象，及早處理，提高患者的搶救成功率。