血壓晨峰的研究進展

楊瑜瑩 范亮 拓步雄

出現急劇上升現象稱為血壓晨峰[1]，較多的高血壓患者有血壓晨峰高反應發生。以往的研究已經顯示心、腦血管病發生存在時辰規律。現在認為，血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發有密切關系，并且獨立于24 h平均血壓水平[2-3]。因此，對血壓晨峰現象的深入認識及采取相應的防治措施具有重要臨床意義。

1 血壓晨峰的定義

血壓晨峰現象是指未經治療的高血壓患者，清晨醒后血壓急劇上升的現象。關于血壓晨峰目前并無統一定義。近年國內外的研究中通常采用清晨血壓的上升幅度或上升速度，而非血壓的絕對高度來表示血壓晨峰。以收縮壓作為計算標準，文獻中采用的計算方法包括[1-4]:(1)起床后3 h內最高值－起床前3 h內最低值;(2)起床后3 h內最高值－起床時即刻血壓值;(3)起床時血壓－起床前最后一次臥位血壓;(4)起床后2 h內的平均值－起床前2 h內的平均值;(5)起床后2 h平均血壓－夜間最低血壓在內的1 h平均血壓(即最低血壓及其前后2個血壓測得值的平均值);(6)凌晨4:00至上午10:00間血壓的上升速率;(7)起床后血壓每60 min或30 min上升速率。多數學者認為第5種方法更合理些，因為研究提示血壓的快速上升在夜間血壓達到最低值就開始發生，而并非等到清醒后要起床時才發生，因此近期的研究多以起床后2 h內收縮壓的平均值－夜間睡眠時的最低平均收縮壓值(包括最低值在內1 h的平均值)，血壓晨峰程度≥55 mmHg為有血壓晨峰，＜55 mmHg為無血壓晨峰。最新的中國高血壓防治指南(2010年修訂版)以≥35mmHg為血壓晨峰增高的標準[1，4]。

2 血壓晨峰的發生機制

目前關于血壓晨峰現象的具體發生機制尚不清楚，其可能的發生機制包括以下方面。

2.1 交感神經系統激活 在健康人，清醒并開始活動后交感神經系統活性迅速增強，血漿中兒茶酚胺等縮血管物質水平顯著升高，心搏量加大、心輸出量增加。在已經存在阻力小動脈重構和血管收縮反應性增強的高血壓患者中，交感神經系統即刻激活可引起周圍血管阻力迅速升高，因此較多的高血壓患者有血壓晨峰高反應發生[5]。

2.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活

血漿腎素活性存在明確的晝夜節律。有研究顯示，血管緊張素、醛固酮水平也存在與時鐘基因相關聯的晝夜節律，即在早晨醒來時達峰值。腎素、血管緊張素、醛固酮的高水平通過擴大血容量，促進腎上腺髓質和交感神經末梢釋放兒茶酚胺等機制，顯著升高血壓[6]。

2.3 內分泌、體液因素 血漿皮質醇在清晨達到高峰，它可以增加冠狀動脈及動脈系統對兒茶酚胺的敏感性，使得血壓在清晨迅速升高。內皮素-1及腎上腺皮質激素水平升高，腦型利鈉肽分泌增加加劇了晨起血壓升高的發生。高血壓患者內皮功能受損，抑制了一氧化氮的產生，發生了血流介導的血管擴張能力在清晨時段減弱[7]。

2.4 血液學因素 清晨起床后，血小板活性在6:00～9:00急劇升高，紅細胞壓積及纖維蛋白水平升高。維持血液纖溶系統的纖維蛋白酶原激活劑(PA)于傍晚達峰值，清晨最低，纖維蛋白酶原激活劑抑制劑(PAI-1)水平清晨最高，傍晚最低。因此，清晨的纖溶活性較低。上述血液學變化導致晨起血液黏稠度增高，通過增加外周阻力，也可以通過血漿腎素活性升高等環節使血壓升高。

2.5 行為因素 醒后劇烈運動、吸煙、酗酒、喝咖啡、攝食過多食鹽等在清晨血壓升高中起著重要作用[8-9]。

2.6 其他因素 清晨時段動脈壓力感受器敏感性降低[10]，也可能是清晨時血壓變異較大的原因之一。

3 血壓晨峰與靶器官損害

有關血壓晨峰與高血壓靶器官損害之間的關系存在不同觀點。多數學者認為，血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發有密切關系，并且獨立于24 h平均血壓水平。但也有部分研究結果提示過分夸大了靶器官損害與血壓晨峰之間的關系[11]。

3.1 血壓晨峰與心臟疾病 高血壓易引起左室肥厚(LVH)，長期LVH可導致心室擴張、心力衰竭和猝死，LVH是心血管疾病的獨立危險因子。Marfella等[12]發現校正的QT間期，QT離散度(QTd)與清晨血壓迅速升高相關(r=0.24，P=0.02;r=0.28，P ＜0.01)，與平均舒張壓(DBP)晨峰的相關性較小(r=0.16，P=0.04;r=0.18，P=0.05)，且血壓晨峰高的患者，其QT間期顯著延長，QTd增加(只在清晨時間)，左室舒張末內徑增大，室間隔和左室后壁厚度增加。但Kim等[13]對82名高血壓患者進行的研究結果卻表明血壓晨峰與QT離散度無顯著相關性。

3.2 血壓晨峰與腦血管疾病 Kario等[2]在519例日本老年高血壓患者中進行動態血壓監測，結果發現晨峰組卒中及缺血性腦損害的危險性顯著高于非晨峰組(P=0.004);在調整年齡、性別、體質量指數以及24 h收縮壓后，2組間仍有顯著差異(P=0.04)。相關研究證實，具有晨峰現象的高血壓患者發生腦血管事件如腦梗死、腦出血等的風險性增加，并且獨立于24 h平均血壓水平。但Metoki等[14]的研究結果顯示具有明顯晨峰現象的高血壓患者腦出血的風險性增加，而腦梗死危險性無變化。

3.3 血壓晨峰與腎臟損害 趙玉娟等[15]研究高血壓患者的靶器官損害情況，結果晨峰組的尿微量白蛋白等指標均高于非晨峰組(P＜0.05)。具有晨峰現象的高血壓患者尿微量白蛋白增加，這些研究結果均能夠明確血壓晨峰對腎臟的損害。

3.4 血壓晨峰與動脈硬化 孔繁榮等[16]及馬麗娜等[17]選擇老年原發性高血壓患者為研究對象，結果顯示晨峰組的頸總動脈和頸內動脈內－中膜厚度等指標均高于非晨峰組，提示老年原發性高血壓晨峰者有更明顯的頸動脈粥樣硬化。孔繁榮等的研究結果更提示晨峰組的頸動脈斑塊發生率顯著高于非晨峰組。Zakopoulos等[18]研究更顯示在血壓晨峰時段收縮壓以0.1 mmHg/min速率升高時，頸總動脈血管壁內－中膜厚度增厚0.01 mm。

3.5 血壓晨峰與代謝綜合征 最近的研究提示，血壓晨峰者不僅對高血壓及其靶器官有影響，而且可能與2型糖尿病甚至代謝綜合征的發生、發展存在一定程度的相關性[19-20]。

4 血壓晨峰的治療

針對血壓晨峰的治療主要是指使用長效降壓藥物[21-25]，即谷峰比值(T/P ratio)＞50%和平滑指數(SI)＞0.8的降壓藥，通過降壓作用持續24 h，從而達到控制血壓及血壓晨峰。

4.1 長效鈣拮抗劑 苯磺酸氨氯地平及非洛地平緩釋片均被證實可有效控制血壓、控制晨峰現象。推測它們可能通過較強地抑制平滑肌鈣內流而具有顯著擴張外周動脈平滑肌作用，且能抑制紅細胞的鈣內流，增加紅細胞膜收縮蛋白含量，改善能量代謝，防止體循環中鈣超載，從而提高紅細胞變形性和膜穩定性，有利于血壓晨峰的防治。

4.2 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 多項研究結果表明替米沙坦能顯著降低用藥間隔最后6 h的平均動態收縮壓及舒張壓，控制血壓晨峰的作用顯著。

4.3 長效血管緊張素轉換酶抑制劑

有研究將長效ACEI群多普利分為睡前服用組及清晨服用組，睡前服用組可顯著降低清醒前血壓及清晨血壓，2組降低夜間最低血壓的作用無明顯差別。因此，睡前服用群多普利控制高血壓患者清晨血壓及血壓晨峰不會引起夜間血壓過低。

4.4 長效β受體阻滯劑 楊宏偉等觀察到比索洛爾對清晨高血壓的降低具有良好的有效性及安全性，可以維持24 h降壓作用，能顯著降低血壓和較好控制清晨高血壓，更適合用于心率偏快患者。β受體阻滯劑能通過減輕清晨時的交感神經興奮發揮降低清晨高血壓的作用。

另有研究顯示針對血壓晨峰現象可采用按時間給藥的方法，如睡前服用α受體阻斷劑多沙唑嗪，T型及N型鈣拮抗劑以及維拉帕米等的控釋劑，能使藥效于清晨發揮最大效應，從而有效降低血壓晨峰[26-29]。

近期還有部分研究通過聯合用藥或應用復方制劑控制血壓晨峰亦取得一定進展[30-31]。

綜上所述，血壓晨峰現象與靶器官損害顯著相關，晨峰現象很有可能成為心血管疾病分層的新的依據。深入研究血壓晨峰的特點及治療，探索其可能的發生機制，為臨床上更多的患者不單純血壓達標，更能在24 h平穩降壓中獲益具有重要的意義。

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