老年性肺炎570例臨床分析

侯光明 孫偉 沈楓 王雙軍 王晚霞

1 資料與方法

1.1 資料來源 本文涉及的570例老年性肺炎患者的臨床資料系筆者在本院和在無錫市第二人民醫(yī)院進(jìn)修期間所收集的。其中本院患者為320例，進(jìn)修所在醫(yī)院患者250例，收集患者臨床資料的時(shí)間為1996年1月1日～2010年12月31日。

1.2 一般情況 入選患者發(fā)病起始年齡為60歲，本組資料中男252例，年齡60～89歲，平均(68.5±2.2)歲;女318例，年齡60～96歲，平均(73.5±1.8)歲。城鎮(zhèn)居民274例，農(nóng)村居民296例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合1983年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)Χ線胸部攝片證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 起病首發(fā)癥狀(按臨床癥狀發(fā)生率高低排序)(1)咳嗽或伴咳痰;(2)僅咳痰(無咳嗽);(3)氣急或伴氣喘;(4)胸悶或伴氣促;(5)發(fā)熱或伴畏寒;(6)胸痛;(7)心悸和(或)心慌;(8)食欲減退;(9)腹痛或腹脹;(10)乏力;(11)無癥狀。

起病首發(fā)癥狀指發(fā)病后3 d內(nèi)的自覺主要癥狀，所謂“無癥狀”指非肺部疾病入院又無上述首發(fā)癥狀者。“或伴癥狀”指2個(gè)癥狀或者兼有，“或癥狀”指2個(gè)癥狀之一。

表1 老年性肺炎男女患者起病首發(fā)癥狀發(fā)生率比較(%)

2.2 起病情況

2.2.1 發(fā)病形式:分為急性、緩慢和隱匿3種。

表2 老年性肺炎男女患者發(fā)病形式比較(%)

所謂急性起病指肺炎癥狀和體征在起病3 d內(nèi)達(dá)到高峰;緩慢起病指一周之內(nèi)癥狀和體征明顯并被確診;隱匿起病指超過1周才被發(fā)現(xiàn)并診斷。

2.2.2 發(fā)病程度:分重度(包括極重度、休克型)、中度、輕度和無癥狀4種。

表3 老年性肺炎男女患者發(fā)病程度比較(%)

2.2.3 診斷情況:(1)首診確診與修正或次要診斷對(duì)照，見表4。主動(dòng)發(fā)現(xiàn)被診斷與被動(dòng)發(fā)現(xiàn)被診斷比較，見表5。院外獲得感染與院內(nèi)交叉感染對(duì)比，見表6。首診確診指患者入院就診3 d內(nèi)被確診的;修正或次要診斷指入院的主要診斷為非老年性肺炎的;主動(dòng)發(fā)現(xiàn)被診斷指就診的患者主訴的與接診的醫(yī)生診斷思路均向于肺炎者;被動(dòng)發(fā)現(xiàn)被診斷指經(jīng)其他合并癥入院時(shí)作常規(guī)檢查如胸片或胸透時(shí)發(fā)現(xiàn)肺炎的。(2)患者肺部聽診情況比較，見表7。(3)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查情況:①男女患者血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)(WBC)與嗜中性粒細(xì)胞(N%)情況比較，見表8;②患者X線胸部攝片報(bào)告情況:片狀陰影占63.7%，斑點(diǎn)狀陰影占23.5%。其他占12.8%。(4)合并癥:①合并癥病種(按發(fā)病率高低排序):支氣管炎/慢性支氣管炎，上呼吸道感染，心臟病(包括冠心病、心瓣膜病、高血壓性心臟病等)，腦血管意外，癱瘓性疾病或長期臥床者，糖尿病，肺結(jié)核，肝病，腎功能不全，膽囊炎、膽石癥，胃病，腫瘤等。②合并癥比例:男性患者約71.6%，女性患者約78.4%。

表4 首診確診率與修正或次要診斷率對(duì)照(%)

表5 主動(dòng)發(fā)現(xiàn)被診斷與被動(dòng)發(fā)現(xiàn)被診斷比較(%)

表6 院外獲得感染與院內(nèi)交叉感染對(duì)比(%)

表7 患者肺部聽診情況比較(%)

2.2.4 治療情況:

2.2.4.1 用藥情況:β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類;以硝唑類抗厭氧菌治療;頭孢菌素類并逐步升級(jí)換代;大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類并逐步升級(jí)換代;β-內(nèi)胺酰類酶抑制劑投入使用。

2.2.4.2 治療療程:1周內(nèi)好轉(zhuǎn)者占26.4%，半月內(nèi)好轉(zhuǎn)(包括痊愈)者占57.3%。

2.2.4.3 治療不良反應(yīng)(按不良反應(yīng)發(fā)生率高低排序):腎功能損害、肝功能損害及胃腸道反應(yīng)，中樞系統(tǒng)毒性反應(yīng)(包括耳毒性)，心血管系統(tǒng)反應(yīng)和皮疹及遲發(fā)性過敏反應(yīng)。

2.2.4.4 預(yù)后:患者總體治愈好轉(zhuǎn)率為83.7%，病死率為16.3%，其中直接死于肺炎的患者占病死率的62.1%，死于老年性肺炎及合并癥的患者占病死率的37.9%。

筆者通過這些臨床資料分析時(shí)還注意到良好的護(hù)理以及家屬的態(tài)度與患者的預(yù)后有著密切的關(guān)系，但由于上述這方面的資料不全面無法作出全面評(píng)價(jià)，此外患者既往是否伴有上呼吸道感染(包括口腔、鼻腔等)也與治療效果呈正相關(guān)。

3 討論

老年性肺炎是老年人群的多發(fā)病、常見病，是危害老年人健康的主要疾病，也是導(dǎo)致老年人死亡的主要病因。由于老年人機(jī)體免疫功能下降，抗感染屏障退化，臟器功能不全，對(duì)致病菌消除等反應(yīng)減退以及心理承受力和對(duì)患病的耐受性均較差等方面的因素存在，以致于老年性肺炎患者既有其特殊性又有其內(nèi)在的規(guī)律性。

筆者通過對(duì)上述570例老年性肺炎患者的臨床資料分析，從中得出以下一些特性。

3.1 老年性肺炎患者起病形式往往不典型，其首發(fā)癥狀呈多樣性，肺部外表現(xiàn)癥狀并不罕見，甚至有些無癥狀的老年性肺炎，所以臨床醫(yī)生要對(duì)本病高度重視[1]。

3.2 老年性肺炎患者癥狀和體征與其病情輕重常常不一致，有的老年性肺炎隱匿于其他合并癥之中，但卻使合并癥十分兇險(xiǎn)，故我們臨床觀察要特別仔細(xì)、小心，以發(fā)現(xiàn)其病情演變的蛛絲馬跡。

3.3 老年性肺炎患者起病快，癥狀典型且易于確診者，病情都比較重，常有發(fā)展成休克型肺炎或加重合并癥導(dǎo)致死亡的可能。

3.4 院內(nèi)交叉感染是一條老年性肺炎患者重要的致病途徑，所以防治非老年性肺炎患者住院期間院內(nèi)交叉感染也十分重要，同時(shí)對(duì)患者既往有慢性上呼吸道感染的積極治療也是減少老年性肺炎發(fā)生的有效手段[2]。

3.5 加強(qiáng)對(duì)老年性肺炎患者的合并癥的針對(duì)性治療及整體護(hù)理、家屬支持、心理疏導(dǎo)等，都有助于患者的好轉(zhuǎn)和痊愈[1]。

3.6 老年性肺炎患者的治療，原則上應(yīng)選用針對(duì)性強(qiáng)的高效、廣譜、低毒的抗生素，加用抗厭氧菌的藥物也必不可少，當(dāng)然也要注意其治療不良反應(yīng)，如偽膜性腸炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)，輔助治療如糾正低蛋白血癥，改善低營養(yǎng)狀態(tài)，治療水電解失調(diào)等以及保持呼吸道暢通，促使致病菌清除，對(duì)幫助患者盡快恢復(fù)無疑有積極作用[3]。

3.7 本研究統(tǒng)計(jì)老年性肺炎均為＞60歲患者，其肝、腎功能僅為青壯年人的1/3～2/3左右，嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證和禁忌證，還得把握好其使用劑量，治療中密切觀察肝、腎功能，以防藥物的蓄積中毒[4]。

3.8 從治療經(jīng)濟(jì)學(xué)方面考慮，治療負(fù)擔(dān)亦是制約老年性肺炎好轉(zhuǎn)及痊愈的一個(gè)關(guān)鍵，由于老年性肺炎患者病程長，合并癥多，且其需要的較為高級(jí)抗生素的費(fèi)用也相當(dāng)昂貴，這些都不利于患者的預(yù)后，因此，我們除選用敏感的抗生素，還要兼顧藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)[5]。

[1]高玉梅.老年肺部感染臨床特點(diǎn)分析[J].中華內(nèi)科雜志，2006，12(1):246.

[2]董宏艷，鞏連生，王惠，等.老年人獲得性肺炎52例臨床分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20(3):158.

[3]陳立軍，江榮林，毛文煒，等.莫西沙星治療106例社區(qū)獲得性肺炎病人的前瞻性研究[J].中國新藥與臨床雜志，2005，24(1):14-17.

[4]孫鐵英，劉兵，楊敏.社區(qū)獲得性肺炎老年住院患者的臨床分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24(2):100-102.

[5]殷凱生.老年社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療的診斷與治療[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2004，18(1):7-10.