腎病綜合征并發感染防治研究概述

陳 健，史 偉(指導)，宋 丹，梁黎黎

(1.廣西中醫學院2009級碩士研究生，廣西南寧530001;2.廣西中醫學院第一附屬醫院腎內科，廣西南寧530023)

腎病綜合征(NS)是由于大量血漿蛋白從尿中丟失而導致的綜合征，臨床表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及水腫。腎病綜合征(NS)最常見的并發癥為感染，而感染又是導致腎病綜合征復發及死亡的主要原因。現將近年來NS并發感染的預防和治療研究綜述如下。

1 感染部位

楊振邦［1］對92例NS患者進行回顧性調查，結果感染部位上呼吸道感染 3l例(33.7%)，下呼吸道感染 24例(26.1%)，泌尿道感染 l2例(13%)，胃腸道感染 10例(10.9%)，皮膚、軟組織感染 8 例(8.7%)，口腔感染 7 例(7.6%)。黃小紅［2］發現 NS患者醫院感染率35.6%。感染部位以呼吸道為主(46.4%)，泌尿道次之(17.9%)。感染病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，真菌已成為其重要病原菌。陳伊倫等［3］調查NS患者504例，使用激素治療后發生感染并發癥230例(45.63%)，感染部位呼吸系統 181例(78.7%)，泌尿道感染12例(5.22%)，胃腸道感染3例(1.3%)，其他為多重部位感染。

2 易感危險因素

李劍文等［4］將122例NS患者lgG水平低于5.0g/L者與高于5.0g/L者比較，發生感染的相對危險性為3.14(P ＜0.01);血清肌酐高于177μmol/L者與低于177μmol/L者比較，發生感染相對危險性為4.77(P＜0.01)。即低丙種球蛋白血癥和腎功能不全是NS并發感染的危險因素。陳明等［5］發現NS患者血清補體C3變化不甚明顯，但血清B因子卻明顯下降，提示血清B因子的下降與并發感染密切相關。李季等［6］對98例老年NS患者分析，感染發生率36.73%。感染與患者的年齡、病程，使用激素、免疫抑制劑，血 Alb、Scr、Hb、IgG、24h 尿蛋白定量有相關性(P ＜0.05)。關富山［7］在NS患兒醫院感染研究中發現，患兒發病率明顯高于其它疾病，住院時間越長、發病年齡越小則發生醫院感染危險性越高。

3 預防

丙種球蛋白:NS時由于腎小球基底膜受免疫復合物損害，通透性增加致白蛋白、丙種球蛋白漏出，同時伴有細胞免疫功能和補體系統功能不足［8］。吳巧燕等［9］在NS常規治療基礎上加用IVIgG靜脈滴注，結果治療后血清IgG水平較對照組明顯提高，且上呼吸道感染率明顯低于對照組。IVIgG能改善NS患者的免疫狀態，在一定程度上能有效地預防上呼吸道感染。竇志艷等［10］發現小劑量靜脈滴注丙種球蛋白組感染發生率明顯低于對照組。然而，當丙種球蛋白劑量大于2g/kg，IVIG制劑中存在溶血性IgG抗－A或IgG抗－B時，則有可能導致ABO血型中某些患者發生溶血反應，應高度重視掌握其適應征。

免疫調節劑:李榮輝等［11］常規治療加胸腺肽，結果與對照組比較，治療組感染率明顯減少，T細胞亞群免疫指標有明顯改善。趙鋮等［12］觀察用卡介菌多糖核酸(BCG－PSN)預防原發性NS醫院感染率，結果BCG－PSN治療組感染率8.5%，對照組26.5%。可能與BCG－PSN通過調節機體內的細胞、體液免疫、激活單核－巨噬細胞的吞噬功能而提高機體抗病能力有關。

中藥:吳喜利等［13］用痰熱清注射液，臨床總有效率96.7%，血清(TNF－α及IL－6)的水平與用藥前比較顯著降低。提示痰熱清注射液具較強的抗呼吸道病毒、調節免疫等作用。張伯科等［14］用濟生腎氣丸預防NS復發，結果觀察組和對照組復發次數比較有極顯著性差異(P＜0.01)，感染次數、復發后再次緩解時間亦有顯著差異(P＜0.05)。觀察組血清IgG、尿α1－微球蛋白β2－微球蛋白檢測顯著改善(P＜0.05)。提示濟生腎氣丸加減可減少NS患者復發，有抗感染及減輕近端腎小管損傷作用。

4 護理

病房要求:建立潔凈病房，及時對室內環境進行細菌學檢測，使室內細菌數少于500CFU/m3。建立嚴格的保護性隔離措施。病房每日開窗通風2～3次，每次30min，以降低室內空氣的含菌密度。每日可用空氣消毒片或紫外線照射消毒，用1∶100的含氯消毒液拖地板并濕擦桌椅。控制陪護探視人員，加強病區環境管理。

基礎護理:平時注意個人清潔衛生，使用激素期間，每日檢查口腔、尿道口和肛門周圍皮膚，發現局部發紅、脫皮或有白色乳凝塊樣物，應及時給予1% ～2%SB局部清洗［15］。水腫期間應避免肌肉注射藥物，防止因藥物吸收不良及針孔處注射液外滲，造成局部感染。靜脈穿刺盡量一次成功，嚴格無菌技術操作［16］。

特殊護理:嚴格掌握糖皮質激素的劑量、療程和給藥方式，嚴格掌握抗生素使用指征，杜絕濫用抗生素。孫秀芳等［17］發現14例泌尿道感染患兒中，無癥狀菌尿患兒占8例，因此在護理過程中應認真觀察，對于經標準激素療程正規治療或加用環磷酰胺治療尿蛋白仍持續陽性或定性檢查增加(2+)以上而沒有其他影響因素解釋者，即使無尿路感染癥狀也應留取標本，做清潔中段尿細菌培養，以選用敏感抗生素及時控制感染。

營養支持:加強營養，供給高生物價的優質蛋白，根據患者的病情及腎功能檢查而決定，對蛋白質的攝入以每天1.2～1.5g/kg為宜，盡量選用優質蛋白質，如雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等，或根據病情靜脈補充營養。水腫明顯者每天鈉攝入量小于3g，并嚴格控制水的入量，做好出入量的記錄，熱量要保證充分［17］。

服藥時間:采用飯后服藥的方法可減輕消化道反應，如嘔吐、腹瀉嚴重時應注意防止水電解質紊亂。給清淡易消化飲食，密切觀察大便色澤及性狀，及時發現消化道感染及出血。

5 治療

腎病綜合征合并感染目前的治療原則上是依據病原菌培養及藥敏試驗結果選擇藥物進行干預。陳世金等［18］研究發現G－75%對三代頭孢茵素敏感較高，G+25%對阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星、萬古霉素敏感性較好。NS患者在使用激素及免疫抑制劑類藥物過程中易合并感染，且深部真菌感染以白色假絲酵母菌居多，及時采用抗真菌藥物氟康唑、酮康唑等治療效果尚好［19］。高曉潔［20］發現對于銅綠假單胞菌及摩氏摩根氏菌，頭孢他啶、頭孢吡肟和哌拉西林+他唑巴G坦和呋喃妥因均為較敏感抗生素;而對于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，頭孢替坦和哌拉西林+他唑巴坦較為敏感。

6 小結

NS 患者合并感染主要與機體免疫能力低下及長期接受大劑量激素、環磷酰胺治療而致免疫受到抑制有關。感染可引起NS病情加重、復發。目前NS患者合并感染的預防報道較少，觀察病例缺乏大樣本，實驗設計、實驗方法及質量等方面也有待進一步改進。NS患者合并感染的治療由于強效抗生素的應用，能夠得到控制，感染危害性有所下降，但若感染一旦發生，應根據臨床表現初步判斷病原體種類，以便及時選用敏感、強效且無腎毒性的藥物進行治療。

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