經鼻小腸減壓管置入術在急性腸梗阻治療中的應用

(廣西壯族自治區人民醫院，南寧 530021)

隨著小腸減壓管的應用，急性腸梗阻的保守治療取得了明顯療效［1～3］。2009年至今，我們采用內鏡或X線引導下經鼻小腸減壓管置入術行胃腸減壓治療急性腸梗阻，療效較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 急性腸梗阻患者21例，男13例，女8例，年齡25～87歲，平均58歲。其中，粘連性腸梗阻12例(闌尾切除術后3例，全子宮切除術后3例，結直腸癌術后4例，膽囊切除術后1例)，糞石性腸梗阻2例，結腸癌導致腸梗阻7例。

1.2 經鼻小腸減壓管的構造 選用日本庫利艾特公司生產的CLINY經鼻腸梗阻減壓導管18F(長3 m、純硅膠材料、含三腔兩囊)配有1根3.5 m導絲。前端為含不銹鋼球的念珠狀前導子，不透X線，易通過幽門，可在腸蠕動推動下前進。前氣囊以15～30 mL蒸餾水充盈，可模擬食團蠕動推進達梗阻部位;后氣囊以30～60 mL空氣充盈，在導管到達梗阻部位后造影時使用。前后氣囊中間有一段帶側孔的導管，進行減壓或造影使用。尾端設有減壓接口、前后氣囊接口及補氣口。

1.3 手術方法 均行經鼻小腸減壓管置入術。將導管導入十二指腸遠端，能耐受小腸鏡者在內鏡下置放，不能耐受者在X線引導下置放。15 mL無菌蒸餾水注入充起尖端動力球囊，導管尾端接負壓吸引。導管前氣囊充水形成水囊模擬食團在腸蠕動的推動下移行，帶動導管邊吸引減壓邊向小腸遠端前行，到達梗阻上部抽吸減壓、或通過粘連部至回腸末端行全小腸減壓。小腸減壓管持續外接負壓引流袋。待患者腹脹緩解、肛門排氣排便后，復查腹部立位片，若無腸梗阻表現，拔除小腸減壓管，逐步流質—半流質飲食。留置小腸減壓管期間，若導管不能自行蠕動進入、導管退出、腹脹不緩解、肛門無排氣排便、出現腹膜炎體征，則考慮手術治療。

1.4 療效判定標準 治愈:腹部脹痛、惡心、嘔吐等梗阻癥狀完全緩解，肛門排氣排便良好，腹部無壓痛，腸鳴音恢復正常，無氣過水聲，腹部X線檢查示氣液平面消失，導管造影顯示造影劑在腸腔內走行通暢。好轉:臨床癥狀、體征及X線檢查腸道梗阻征象部分緩解。無效:經治療臨床癥狀未改善或加劇，X線檢查示腸道梗阻征象無改善或加重。

2 結果

本組經內鏡放置小腸減壓管16例，X線介入下放置小腸減壓管5例，全部插管成功，術中無穿孔、出血等并發癥發生。本組患者經小腸減壓管置入胃腸減壓總有效率(治愈率+緩解率)為90.48%(19/21)。其中，粘連性腸梗阻12例全部減壓成功，平均置管4 d腸功能恢復，6 d完全緩解，X線檢查導管顯影到達回腸末端，治愈率100%。2例糞石性腸梗阻經置管治療2～3 d后均自肛門排出大塊糞石，腸功能恢復。7例腫瘤性腸梗阻患者中，4例平均置管5 d腹脹明顯緩解，避免了急診手術，為一期腫瘤切除腸吻合術和避免腸造瘺提供了機會;2例置管3 d腹脹無緩解，中轉手術治療;1例臨床癥狀緩解后自行帶管要求出院。所有病例均未出現穿孔和腸壞死。

3 討論

降低胃腸腔內壓力，減少梗阻以上腸腔液體和氣體積聚，改善局部消化道血液循環是治療急性腸梗阻的關鍵。常規胃腸減壓是腸梗阻的主要治療方法。但傳統胃管長度短，僅在胃腔內抽吸胃液和氣體，對小腸內的潴留液、氣體，特別是回腸潴留物難以吸引，無法進行有效全小腸內減壓，造成梗阻近端腸管高度擴張，腸管黏膜充血、水腫，腸梗阻緩解率較低。

近幾年來，采用經鼻小腸減壓管行胃腸減壓術已成為單純性小腸梗阻、尤其是粘連性腸梗阻非手術治療的主要手段［4，5］，成功率達 90%［6］。姚宏偉等認為急性腸梗阻一般保守治療時間為10～14 d，而應用小腸減壓管減壓治療時間短、效果好［7］。經鼻插入型小腸減壓管長度為3 m，內鏡下或X線監視下經內置金屬導絲引導可將小腸減壓管經鼻置入空腸屈氏韌帶20 cm以遠，方便小腸內抽吸減壓，導管前氣囊充水形成水囊模擬食團在腸蠕動的推動下在小腸內移行，帶動導管邊吸引減壓邊向小腸遠端前行，至梗阻上部抽吸減壓或通過粘連部至回腸末端全小腸減壓。其機制包括:①利用導管隨腸蠕動不斷前進的特點，可低位、持續、分段腸管減壓，吸引效率高，快速改善癥狀;②解除梗阻擴張導致的腸內壓增高，改善腸壁血運，緩解腸黏膜水腫，從而阻斷腸梗阻的病理過程;③隨腸管內壓力降低及血運改善，腸管運動功能逐漸恢復;④對于中轉手術或術后早期炎癥性腸梗阻，有類似手術進行腸內置管排列腸管的作用，可預防粘連性腸梗阻的再發［8］。

本組術中共應用小腸減壓管21例，總有效率為90.48%，對各種類型導致的腸梗阻均具有較好的減壓效果。其中12例粘連性腸梗阻均減壓成功。針對糞石性腸梗阻，減壓導管置入可有效行梗阻近段腸管減壓，促進腸蠕動功能恢復，導管前氣囊也可有效推進糞石向遠端腸道蠕動，也可經導管注入碳酸氫鈉溶液或中藥，直接溶石或促進腸蠕動。本組2例糞石性腸梗阻均排石成功。7例結腸癌導致的腫瘤性腸梗阻患者，5例臨床征象緩解，其中4例避免了急診腸造瘺術;2例腫瘤性腸梗阻置管3 d無緩解，中轉手術治療，術中發現梗阻近段腸管擴張，考慮患者腸麻痹、蠕動力弱，小腸減壓管頭端動力球囊難以在腸腔內向下移行。一般認為，若腸鳴音活躍，蠕動功能良好，小腸減壓管可持續胃腸減壓，緩解腹脹，限期手術可有效減少急診手術和腸造瘺術，避免二期手術［9～12］。當腸梗阻合并腸麻痹時，由于內鏡充氣可能加重腹脹，同時此類患者腸蠕動能力差，小腸減壓管減壓效果則欠理想。

大部分腸梗阻患者經保守治療后梗阻均可緩解，如果持續吸引3 d后仍無緩解征象，則應通過觀察全身狀態和腹部所見的變化，決定是否手術，或繼續采用胃腸減壓療法。我們認為，一旦診斷急性腸梗阻，尤其是粘連性腸梗阻，排除腸絞窄、腸壞死、腸扭轉等急診手術情況，若腸鳴音可聞、腸蠕動功能存在，采用小腸減壓管置入治療可取得較好的效果。

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