經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療單純膽囊結(jié)石、膽囊息肉臨床觀察

(天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津 300100)

2011年4月～2012年1月，我們采用經(jīng)膽囊縫線腹壁懸吊法實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(TSP-LC)［1］24例，并與行多孔腹腔鏡治療的22例進(jìn)行療效比較。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 46例膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者中，男19例、女27例，年齡24～68(47.6)歲。其中單純膽囊結(jié)石20例，單純膽囊息肉26例。入組標(biāo)準(zhǔn):①診斷明確的單純性膽囊結(jié)石和膽囊息肉，排除膽囊壁明顯萎縮或水腫者;②無(wú)近期急性膽囊炎發(fā)作史;③腫瘤標(biāo)記物及肝功能指標(biāo)在正常范圍;④無(wú)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)禁忌證。分為TSP-LC組24例(單孔組)和傳統(tǒng)四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)組22例(多孔組)。兩組性別、年齡、病情等資料相比，P均＞0.05。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者采用仰臥位，頭高腳低，左側(cè)傾斜。均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻。多孔組采用傳統(tǒng)四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)［2］，戳孔分布分別為臍上、劍突下、鎖骨中線右側(cè)肋緣下、右側(cè)腋前線平臍。單孔組采用臍周環(huán)形切口，切口直徑1.5～2 cm，置入三孔Triport，建立氣腹，壓力設(shè)定12～14 mmHg，使用帶有牽引線的鋼針穿過(guò)腹壁及膽囊體部或底部，牽拉顯露膽囊三角。單孔組采用電鉤及前端可彎曲的分離鉗、抓鉗、剪刀等分離膽囊三角，手術(shù)原則同多孔組，即解剖膽囊三角、分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎切斷、順行切除膽囊。使用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，創(chuàng)面處理滿意后關(guān)腹。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況使用止痛泵。術(shù)后第1天下床活動(dòng)、飲水并逐漸過(guò)渡至流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天半流質(zhì)飲食。術(shù)后第2天傷口換藥。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用。術(shù)后第1、2、3天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或死亡病例。單孔組有3例因肥胖、膽汁滲漏、膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清楚等改行四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2例術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)殘余感染，其中1例在CT引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流治療。單孔組對(duì)手術(shù)瘢痕滿意度為95.2%(20/21)，高于多孔組的 86.4%(19/22)，P＜0.05。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較見(jiàn)表1。兩組術(shù)后第1、2、3天 VAS，單孔組分別為(4.21 ± 1.16)、(2.89 ± 0.84)、(1.86 ±0.41)分，多孔組分別為(5.98 ±2.01)、(3.01 ±1.13)、(1.99 ±0.43)分;術(shù)后第1 天單孔組VAS 低于多孔組，P＜0.05;以后兩組相近，P均 ＞0.05。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較( ±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較( ±s)

注:與單孔組相比，*P ＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬(wàn)元)單孔組 24 76.41 ±19.34 23.50 ±8.71 3.14 ±1.26 1.44 ±0.55多孔組 22 28.16 ±10.62*24.40 ±6.87 4.35 ±1.99*1.37 ±0.64

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在一定程度上滿足了微創(chuàng)和快速恢復(fù)的理念，但是隨著人們美容要求的提高，促使新型腹腔鏡技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生［3，4］。

TSP-LC與傳統(tǒng)四孔法相比，有顯著的優(yōu)勢(shì):①手術(shù)創(chuàng)傷小，切口隱藏在天然皮膚皺褶內(nèi)［5］;②患者術(shù)后24 h的疼痛耐受情況明顯好于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)［6］，下地自由活動(dòng)時(shí)間更早，且不增加術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［7］。然而，在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，給操作帶來(lái)困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)空間暴露困難、對(duì)牽拉和縫合技術(shù)的要求提高［8］等問(wèn)題。而選用Triport和前端可以彎曲的新式器械，缺少了輔助操作孔的牽拉作用，在膽囊三角的暴露和處理上仍不盡人意。

本研究中單孔組采用經(jīng)膽囊縫線腹壁懸吊法暴露膽囊三角，將帶線鋼針穿過(guò)腹壁并牽拉膽囊底部、體部或者頸部，以達(dá)到暴露膽囊三角的目的。單孔組24例患者根據(jù)術(shù)中膽囊三角的特點(diǎn)將其向不同方向牽拉，從而解決了單孔腹腔鏡手術(shù)中存在的直線視野、器械相互干擾的問(wèn)題［9］。單孔組由于手術(shù)復(fù)雜性相對(duì)提高，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)多孔法延長(zhǎng)，而兩組術(shù)中出血量沒(méi)有顯著差別，多孔組亦無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或死亡病例。但是鋼針需要全層穿過(guò)膽囊，可能造成膽汁從針孔滲漏，或因牽拉力量不均勻造成膽囊壁撕裂。本研究單孔組中3例出現(xiàn)膽囊撕裂，膽汁滲漏，中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術(shù);2例術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)殘余感染，其中1例術(shù)后在CT引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流治療。

我們體會(huì)，TSP-LC操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前腸道準(zhǔn)備十分重要，避免腸道脹氣干擾手術(shù)視野。②肥胖患者(BMI＞28)可因肥厚的網(wǎng)膜組織干擾手術(shù)視野，應(yīng)盡量選擇BMI≤28的患者行單孔手術(shù)。另外，適當(dāng)傾斜手術(shù)臺(tái)也能起到一定的顯露作用。③牽拉膽囊之前預(yù)先減壓，避免膽囊內(nèi)膽汁壓力過(guò)高造成膽汁滲漏。但應(yīng)注意膽囊內(nèi)膽汁吸盡后可能會(huì)導(dǎo)致膽囊張力下降，有時(shí)反而不利于分離。④牽拉膽囊頸部，分清膽囊管和膽總管，盡量分離出膽囊供血血管，避免穿破血管造成術(shù)中出血。一旦膽囊出血不止，要及時(shí)轉(zhuǎn)為三孔法或者四孔法，避免因出血污染視野［10，11］。⑤膽囊頸部結(jié)石長(zhǎng)期壓迫膽囊管及反復(fù)慢性炎癥可造成膽囊管攣縮，使得膽囊管與膽總管交匯處顯示不清，增加了分離的困難和風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)建議及時(shí)中轉(zhuǎn)多孔法，避免損傷膽管。

綜上所述，對(duì)于多數(shù)病例來(lái)說(shuō)，采用TSP-LC治療單純膽囊結(jié)石和膽囊息肉是安全、有效、可行的，并具有優(yōu)于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的美容效果及術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和完善，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，以及新型裝置的研發(fā)，將會(huì)有更大的應(yīng)用前景。

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