切開復位、撬撥復位內固定術治療成人SandersⅢ型跟骨骨折療效對比

孫益明，董金波，孫建華，史晨輝，王維山，劉京敏

(1石河子大學醫學院，新疆石河子832008;2石河子大學醫學院一附屬醫院)

跟骨骨折大多累及跟骨關節面，治療不當易導致創傷性關節炎、切口不愈合、跟痛、步態異常等并發癥，預后差［1］。內固定術是治療SandersⅢ型跟骨骨折的常用方法，但內固定方式有多種。2006年1月～2010年1月，我們分別采用撬撥復位內固定術和切開復位內固定術治療SandersⅢ型跟骨骨折各18例，并對其療效進行了比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 36例SandersⅢ型跟骨關節內骨折患者，男29例、女7例;年齡18～59(37.4±5.0)歲;致傷原因:高處墜落傷13例，摔傷3例，交通事故傷2例。術前Bohler角5.17°±7.32°，Gissane角91.56°±8.27°。用隨機數表法分為A、B組，各18例。

1.2 手術方法 入院后患肢抬高，完善相關檢查，根據CT平掃+重建結果確定骨折類型，積極給予脫水、消腫對癥。一般在傷后5～7 d患足腫脹減輕至皺紋出現后手術，消腫緩慢者適當延長1～2 d。A、B組分別采用撬撥復位內固定術、切開復位內固定術治療。

1.2.1 撬撥復位內固定術 完善術前準備。采用腰麻或連續硬膜外麻醉。麻醉完成后患者取健側臥位并屈膝90°。術區常規消毒鋪巾，將踝關節跖曲，從跟骨結節外緣向前下方進入，C臂X線機透視下將1枚克氏針打入距下關節面下方，用力向下撬撥，患足盡量跖曲，必要時采用2～3枚克氏針交叉固定，操作中透視位置良好，跟骨關節面基本恢復，患足Bohler角恢復至25°～40°，術后患足行石膏固定。術后即刻鼓勵功能鍛煉，足趾主被動活動。術后復查跟骨X線片(包括側位與軸位)，1.5～2個月后查X線見骨折臨床愈合后拔出克氏針，3個月后復查X線見骨性愈合后，借助拐杖適當下地活動。此后每1～個2月復查X線，了解骨性愈合情況。

1.2.2 切開復位內固定術 采用腰麻或連續硬膜外麻醉。麻醉完成后患者取健側臥位，屈膝90°。術區消毒鋪巾，均采用外側“L”切口入路［2］，常規縱行部分位于腓骨長短肌腱與跟腱之間，逐層分離，術中注意保護腓骨長短肌腱與腓腸神經。將3枚克氏針分別打入患足距骨、骰骨及外踝，將皮緣上翻，充分顯露術區。將1枚克氏針經跟骨后緣打入跟骨后關節面以下，直視下撬撥復位距下關節面及跟骰關節面，恢復跟骨高度，同時恢復Bohler角和Gissane角，用克氏針固定骨折塊。透視下觀察跟骨側位及軸位片位置良好，選用合適解剖鋼板及螺釘固定。術后常規放置引流，逐層縫合，彈力繃帶包扎。術中常規預防用一次抗菌藥物。術后支具固定，抬高患肢，彈力繃帶適度加壓包扎48 h，術后2 h打開負壓引流，48 h予以拔除。術后使用脫水藥物，24 h后指導患者足趾被動活動，48 h后足趾及踝關節主被動練習。復查X線片，術后2周拆線，3個月后X線檢查骨折愈合后，扶拐適當下地活動，定期復查X線，了解骨性愈合的情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。術后優良率比較采用兩獨立樣本秩和檢驗(Mann-Whitny U);術后Bohler角及Gissane角用±s表示，組間比較采用兩樣本t檢驗;并發癥發生情況比較采用四格表資料的χ2檢驗和Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術均獲得成功。隨訪10～15個月，平均12個月，患者骨折均愈合。按Maryland足部功能評分標準，A組優4例、良7例、可2例、差5例、優良率61.11%，B組分別為10、5、2、1例和83.33%，兩組優良率相比，P＜0.05。A組術后Bohler角 23.22°±4.78°，Gissane角 119.83°± 6.18°，B組分別為29.39°±3.09°和131.11°± 5.18°，A組均小于B組，P均＜0.05。術后A組無切口裂開，B組5例，通過定期換藥后均愈合，無感染。A組出現創傷性關節炎5例、跟痛7例、腓骨撞擊綜合征5例，B組僅出現1例跟痛。

3 討論

跟骨骨折為常見的跗骨骨折，其發病原因以高處墜落或擠壓傷為主，垂直暴力作用于后關節面導致跟骨壓縮、塌陷甚至粉碎，跟骨高度及寬度改變。因距下關節面穩定性遭受破壞，跟腱牽拉跟骨結節的巨大力量導致跟骨結節Bohler角以及Gissane角變小，常引起創傷性關節炎等多種并發癥，預后差。跟骨解剖結構復雜，對涉及關節面的跟骨骨折治療起來較為困難。

跟骨骨折治療最終目是恢復跟骨體高度、寬度、跟骨結節角、跟距關節等解剖結構，即恢復跟骨Bohler角、Gissane角以及后足的負重軸線［1］，盡可能達到關節面的解剖復位，恢復無痛和正常的行走步態。

跟骨骨折目前治療方法多種多樣，如何取舍取決于跟骨骨折的類型。目前大多骨科醫生選擇Sanders CT分型［3］，可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，該分型方法對跟骨骨折的治療意義重大［4］。Tanimura等［5］認為跟骨骨折治療的關鍵是恢復塌陷的后關節面以及矯正跟骨體的寬度。俞光榮等［1］認為早期復位和堅強內固定為術后治療療效的關鍵。

本研究中A組患者采用的撬撥復位內固定術是利用杠桿原理將塌陷的關節面撬起，配合手法擠壓足跟的方法恢復跟骨寬度，在復位過程中我們采用單根或雙根克氏針固定，術后石膏輔助固定。術后隨訪復查X線，Bohler角以及Gissane角恢復較B組患者采用的切開復位內固定術差，這與張小兵［6］的研究結果一致。本研究結果顯示，切開復位鋼板內固定術可以較好恢復塌陷的跟骨關節面，為關節內骨折提供支撐，術后1 a跟骨骨折骨性愈合較好，術后可早期活動。撬撥復位內固定術治療跟骨關節內骨折Maryland足功能評分優良率僅為61.11%，低于切開復位內固定術的83.33%，后者治療跟骨關節內骨折有明顯優勢［7］。但是撬撥復位內固定術創傷小、費用低、操作簡便，對于跟骨關節面創傷小的跟骨骨折療效佳，對于涉及關節面較大，骨折塊嚴重分離的跟骨骨折治療效果差，而且術后需行石膏外固定，患者下地活動較晚。本研究中A組出現創傷性關節炎5例，跟痛7例，均多于B組。B組切口裂開5例，發生率較文獻［8］報道高，考慮與術中過度應用電刀止血、跟骨骨折復位困難、術中不合理牽拉皮膚及皮下組織等有關。提示應在切口皮瓣血供良好時進行全厚皮瓣鈍性分離，避免過度牽拉皮瓣，術中盡量不用電刀止血，保證軟組織充分覆蓋植入鋼板，術后常規應用負壓引流及抗菌藥物。

魏金亮等［10］報道撬撥復位內固定術治療跟骨骨折術后創傷性關節炎發生率4.2%，腓骨肌腱撞擊綜合征發生率為8.3%，認為跟骨SandersⅢ型跟骨骨折患者宜采用切開復位內固定術治療。本研究結果與之相符。

盡管切開復位內固定術治療跟骨關節內骨折，軟組織感染等并發癥發生率較，但以其復位效果好、關節功能恢復佳等優點越來越受到大多骨科醫生的青睞。故筆者認為，SandersⅢ型骨折宜用切開復位內固定術治療。術中應注意嚴格掌握手術適應證、注意規范操作、避免術后皮緣壞死等并發癥。

［1］俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇［J］.中華骨科雜志，2006，26(2):134.

［2］Benirschke SK，Sangerorzan BJ.Extensive intraarticular fractures of the foot:surgical management of calcaneal fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，(292):128-134.

［3］Kinner B，Schieder S，müller F，et al.Calcaneocuboid joint involvement in calcaneal fractures［J］.J Trauma，2010，68(5): 1192-1199.

［4］范江榮，蔡林，鄭勇.跟骨骨折的分型和治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(2):124-125.

［5］Tanimura S，Higashino M，Fukunaga Y，et al.Laparoscopie gastrectomy for gastriccancer:experience with more than 600 cases［J］.Surg Endosc，2008，22(5):1161-1164.

［6］張小兵.經皮撬撥復位克氏針固定術與切開復位鋼板內固定術治療跟骨骨折對比研究［J］.中國醫藥導報，2012，9(14):54-56.

［7］SchePers T，Patka P.Treatment of disPlaced intra-articular calcaneal fractures by ligam-enttotaxis:current concePts＇review［J］.Arch OrthoP Trauma Surg，2009，129(12):1677-1683.

［8］Mudhaffar M，Prasad CV，Mofidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures［J］.Injury，2000，31 (1):461-464.

［9］毛治湘，王明全，張夢，等.跟骨骨折手術并發癥的分析及預防策略［J］.江蘇醫藥，2008，34(8):849-850.

［10］魏金亮，鐘俊，邱波，等.跟骨關節內骨折切開復位與撬撥復位治療比較［J］.臨床外科雜志，2011，9(19):632-634.