20例不典型葡萄胎超聲檢查結果分析

付憲偉，于國放

(1茌平縣中醫醫院，山東茌平252100;2山東省立醫院)

由于計劃生育政策的實施和生育觀念的改變，現在臨床上典型的葡萄胎已明顯減少，即使偶有發現其癥狀也不典型，臨床診斷不易，常造成誤診、漏診或延誤診斷［1］。為探討不典型葡萄胎的超聲檢查特點，本研究回顧性分析了2005年1月～2010年10月收治的20例不典型葡萄胎患者的二維超聲檢查資料和臨床資料。現報告如下。

1 資料分析

本組患者年齡22～38歲、平均27歲。停經時間52～70 d，均伴有或多或少的陰道流血。尿妊娠試驗均為陽性。血清β-HCG為28～2 302 IU/mL不等，平均131 IU/mL。所有病例超聲檢查使用儀器均為東芝SSD-660型超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，陰道探頭頻率6 MHz，常規經腹或陰道探查。首先于子宮內外認真尋找妊娠囊，未發現妊娠囊者著重觀察記錄子宮內膜厚度、內部回聲、內膜與肌層之間以及內膜內部的血流分布情況;有無合并卵巢囊腫及囊腫大小和內部回聲情況。宮內有妊娠囊者，觀察有無胎芽及原始心管搏動。根據超聲檢查及血清β-HCG綜合診斷及給予相應治療，并將清宮者的超聲檢查及病理結果進行比較。

本組20例中，超聲檢查診斷為不典型葡萄胎者14例，6例誤診為過期流產。本組患者主要的超聲特點為:①子宮內膜增厚、回聲增強。12例子宮內膜明顯增厚，厚度1.8～4.4 cm，形成高回聲光團，內部回聲疏松，仔細觀察可見零星小囊腫，似子宮內膜增生。增厚的內膜占據整個宮體厚度的2/3以上，子宮肌層相對變薄，嚴重者內膜與肌層分界不清晰。②子宮腔內混合性光團。3例宮腔僅表現為混合性回聲，前后徑＞3 cm，其中液性區域或大或小，不規則分布，子宮肌層變薄;5例宮腔部分為混合性回聲，部分出現含有呈蜂窩樣小囊腫的類實性光團。③無血流信號。彩色多普勒顯示子宮內膜與肌層間無明顯血流或星點狀血流信號。另外4例患者出現一側卵巢單純性囊腫，直徑3～6 cm。其余病例均未出現卵巢單純性或多房性囊腫。

3 討論

葡萄胎是滋養細胞疾病中最常見的一種。其病理特點是滋養細胞不同程度增生，絨毛間質水腫，絨毛中血管消失。部分性葡萄胎除合并存在胚胎外，胎盤絨毛僅部分發生水泡狀變，部分仍為正常胎盤組織，滋養細胞的增生程度較輕。完全性葡萄胎者患者宮腔內充滿大小不等的水泡，其囊壁薄而透亮。聲像圖特點是子宮增大，大于停經周數，宮腔內未見妊娠囊及胎兒，取而代之為大小不等的囊泡樣回聲，呈蜂窩狀改變。部分性葡萄胎除上述蜂窩狀圖像外，還能見到存活或死亡的胎芽回聲。上述兩種聲像圖多出現于停經2～3個月的患者。本研究20例患者停經52～70 d，此時絨毛水泡樣變尚不明顯，超聲結果無明顯的蜂窩狀特點。停經較短者輕度而雜亂的絨毛水腫并灶性液體積聚，使得宮腔呈混合性回聲。而隨著妊娠繼續，絨毛滋養細胞過度增生，使得超聲觀察到的所謂“子宮內膜”(實際為妊娠物)明顯增厚，又由于絨毛間質水腫，形成許多極度微小水泡，造成“子宮內膜”回聲增強，內部回聲疏松，隨著絨毛水腫逐漸加重，子宮腔內可出現大小不等呈篩孔樣或蜂窩樣囊性暗區。若經陰道超聲觀察則更為明顯。此時患者多有不規則陰道流血，相應地由于過度增生的滋養細胞產生大量的HCG，血清中含量測值可明顯地高于相應孕周的正常值，有時甚至成倍或幾十倍的增高。HCG水平高于正常標準2倍以上，結合超聲檢查，可以確認超過90%的葡萄胎［2］。

臨床上也經常遇到患者因月經周期不規律，即使停經8周，尿妊娠試驗陽性仍未發現孕囊的情況。該類患者子宮內膜可不增厚或輕度增厚，一般不超過2.0 cm，內膜與肌層分界清晰，內膜回聲不增強，內部回聲均質;CDFI顯示內膜與肌層間血流信號無增多。血清β-HCG一般＜1 500 mIU/mL，因此結合血清HCG多能除外葡萄胎的診斷。

子宮內膜增生者的臨床表現及超聲圖像酷似葡萄胎，也有停經和不規則陰道流血，但患者尿妊娠試驗陰性或血β-HCG正常，據此可排除葡萄胎的診斷。

不典型葡萄胎還需與過期流產所致的胎盤變性相鑒別。過期流產是子宮多小于停經周數，妊娠囊張力低，胚胎無胎心。患者胎盤內出現腔隙，但胎盤內囊性結構不如葡萄胎那樣密集，血HCG定量低于相應孕周的正常值［3］。但即使這樣，仍有少數過期流產患者其孕囊在很小時就停止生長，超聲上無法鑒別是孕囊還是水泡樣變的絨毛，HCG也雖升高但未超過正常標準的兩倍，此時僅能通過組織學診斷得以確診。

不典型葡萄胎的超聲圖像雖不典型，但超聲的特征性圖像決不能忽視。除了結合臨床病史、血清β-HCG外，檢查中必須認真仔細觀察B超顯示的特點，找出其內在的細微變化，另外可復診進行動態觀查［4］。本組1例共進行了3次超聲檢查。該患者系IVF-ET妊娠者，共移植2個胚胎。首次檢查為停經8周，陰道流血1周，超聲僅發現1個孕囊及混合性光團;隨后每隔1周復查1次，HCG繼續上升，宮腔內逐漸出現呈蜂窩樣的類實性光團。據此筆者推測，混合性光團、含有蜂窩樣小囊的類實性光團、呈蜂窩狀改變的大小不等的囊泡樣回聲，可能是某些葡萄胎病例的“三部曲”。此外，隨著助孕技術的推廣，葡萄胎或正常胎兒和葡萄胎共存的情況已不罕見，應引起警惕。

超聲檢查是診斷葡萄胎最重要的方法之一。近年來，隨著超聲的普及和廣泛應用，葡萄胎患者確診時的孕周、清宮前血清HCG濃度、清宮后HCG恢復至正常所需時間等指標均較20世紀80年代顯著降低［5］。中國葡萄胎發病率高于國外，雖然妊娠滋養細胞疾病數十年的流行病學調查以及全社會生育觀念和計劃生育等因素的影響已發生一系列變遷，葡萄胎的發生率明顯下降，但由于中國人口眾多，育齡婦女多，所以在早期異常妊娠中對葡萄胎及其惡變的防治仍應引起重視［6］。葡萄胎及時正確的診斷處理，對提高患者的生活質量有十分重要的意義［7］。若能及早診斷葡萄胎并清宮，勢必將減少清宮次數和患者痛苦，清宮后HCG恢復正常所需時間大大縮短，由葡萄胎進展為侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的幾率也將減小［8］。

［1］石一復，邵華江.仍應重視葡萄胎的有關研究［J］.國際生殖健康/計劃生育雜志，2008，27(6):340-342.

［2］常才，戴晴，謝曉燕.婦產科超聲學［M］.5版.北京:人民衛生出版社，2010:356.

［3］嚴英榴，楊秀雄，沈理.產前超聲診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:255.

［4］鐘麗瑤.不典型葡萄胎的超聲診斷及誤診分析［J］.醫學臨床研究，2007，24(11):35-37.

［5］Kerkmeijer LG，Massuger LF.Earlier diagnosis and serum human chorionic gonadotropin regression in complete hydatidiform moles［J］.Obstet Gynecol，2009，113(4):326-331.

［6］周玖娟，董建黨.葡萄胎的超聲診斷與分析［J］.中華醫學研究，2012，10(7):46.

［7］謝晴，周琦，雷小瑩，等.妊娠滋養細胞疾病彩色多普勒超聲診斷及療效觀察［J］.中國醫學影像學雜志，2008，16(3):227-229.

［8］莊培論，彭寄立.超聲醫學問答［M］.北京:人民軍醫出版社，1991:266-267.