腹腔鏡手術治療卵巢子宮內膜異位癥療效觀察

席鳳

(哈密紅星醫院，新疆哈密839000)

子宮內膜異位癥近年來，其發病率呈上升趨勢，是女性生殖系統的常見疾病，已成為生育期婦女最重要的婦科常見病之一，而發生子宮內膜異位癥最多的器官是卵巢。子宮內膜異位癥雖然是一種良性的病變，但是具有惡性行為，如增生、浸潤、轉移和復發等。已有研究顯示，在縮小子宮內膜異位囊腫上單純的藥物治療無效［1］。隨著腹腔鏡醫療器械的發展、患者對腹腔鏡的認識及手術技能的提高，腹腔鏡在子宮內膜異位癥治療中的應用越來越多。2005年3月～2010年6月，我們共使用腹腔鏡治療卵巢子宮內膜異位癥80例，療效顯著優于使用開腹手術者。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 130例卵巢子宮內膜異位癥患者，年齡17～49歲，病程1個月～11 a。單側囊腫100例(左側56例，右側44例)，雙側囊腫30例。合并PCOS者10例，痛經及不規則腹痛32例，月經異常者14例，腹部手術史者7例，性交痛及性生活不適者14例，無癥狀者30例。血清CA125水平升高者54例。按照美國生育學會修訂的內異癥分期標準(r-AFS)［2］進行分期，Ⅰ期14例、Ⅱ期21例、Ⅲ期58例、Ⅳ期37例。所有病例均無心臟病、高血壓、糖尿病病史，無嚴重的肝、腎功能損傷，排除惡性腫瘤，術前6個月內無服用激素類藥物史。隨機分為治療組80例和對照組50例。

1.2 治療及療效評價方法 治療組患者均采用氣管插管全身麻醉。取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，出現不孕以及盆腔粘連嚴重的患者需放置舉宮器。取約1 cm弧形小切口在臍下緣，建立氣腹，放置直徑10 mm的內窺鏡和套管，大約是麥氏點水平的兩側下腹另取2個大小在0.5 cm左右穿刺點，必要時作第4個穿刺點在恥骨上，相應套管及手術器械置入進行操作。先探查子宮直腸陷凹、輸卵管、兩側卵巢，再對盆腔腹膜表面根據順時針方向觀察，最后檢查子宮膀胱腹膜陷凹、子宮體，判定為子宮內膜異位癥為在腹腔鏡下若觀察到黑色、紫藍色結節病灶、巧克力囊腫，判斷臨床分期，并進行手術。用電凝和電灼治療散在的異位病灶。分離子宮及附件的粘連。分離過程中囊腫幾乎無不破裂者，立即吸凈溢出巧克力樣囊液，并沖洗干凈囊腔，恢復正常的盆腔臟器解剖關系。應用電凝止血創面明顯出血者。卵巢邊緣進行修剪，后用可吸收線行卵巢成形術。送取出囊壁病理檢查。手術完成后，為了解輸卵管通暢度，不孕癥患者行雙側輸卵管通液術。若傘端粘連，則行輸卵管傘端造口及成形術。如創面處有滲血及時進行止血，如無滲血則應用生理鹽水反復沖洗盆腔，縫線、關腹。對照組患者采用傳統開腹手術。選用持續硬膜外麻醉，剖腹探查直視見盆腔腹膜下有大小不一的黑色、紫藍色結節病灶或巧克力囊腫即可確診為子宮內膜異位癥;分期明確后，采用常規手術法。所有患者術后第3天開始藥物治療，于月經期第1～5天內開始2.5 mg/次，2次/周，口服孕三烯酮6個月。

用藥期間每月復診1次，停藥后每3個月1次，所有患者隨訪時間為2 a。主要了解其癥狀、痛經癥狀是否緩解，體征，月經情況及有無異常子宮出血，婦科檢查了解子宮直腸陷凹等部位結節及附件包塊有無復發等，并行肝、腎功能及B超檢查。同時了解術后用藥情況。合并不孕者，觀察術后妊娠情況。

原有疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結節消失為完全緩解;原有疼痛癥狀減輕，盆腔結節變軟、觸痛減輕、縮小為部分緩解;原有盆腔結節觸痛加重或疼痛癥狀復發，或超聲檢查提示卵巢出現囊性腫塊，內有稀疏或密集光點，持續存在2個月以上為復發［2］。

1.3 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗，總療效的比較采用Riddi分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均順利。治療組手術時間(51.6± 10.7)min、術中出血量(54.6±13.1)mL、住院時間(3.1±1.7)d，對照組分別為(124.1±13.9)min、術中出血量(172.5±27.4)mL、住院時間(8.5±2.7) d，治療組手術時間、術中出血量、住院時間均少于對照組(P均＜0.05)。隨訪2 a，對照組完全緩解15例、部分緩解21例、復發14例、有效(完全緩解+部分緩解)率72%、復發率28%，對照組分別為20、44、16例、80%、20%，治療組療效明顯優于對照組。

3 結論

子宮內膜異位癥多發生在卵巢，可引起盆腔粘連、痛經，影響輸卵管、卵巢之間的關系，嚴重者輸卵管受孕功能受阻，常常是引起女性不孕癥的原因。子宮內膜異位癥的基本病理變化為周圍纖維組織粘連、增生，形成大小不等的紫褐色實質性結節或包塊［3］。子宮內膜異位癥的疼痛與局部前列腺素升高、盆腔血管擴張、粘連牽扯、經血逆流、異位囊腫囊內出血或破裂及病灶浸潤度有關［4］。有學者認為，腹水中MMP-2(基質金屬蛋白酶-2)和TIMP-2(基質金屬蛋白酶抑制因子-2)的平衡紊亂導致卵巢排卵障礙和不孕［5］。藥物治療雖然能夠抑制子宮內膜異位癥的病灶的生長，但因病灶附近纖維粘連以及陳舊性血液的影響，藥物治療作用的發揮受到抑制，并且藥物停止后會諸多癥狀容易重新發作［6］。

腹腔鏡具有放大作用，特別是與高分辨率的電視系統結合在檢查異位病灶時具有很大優越性，加之采取頭低臀高位時腸管上移，腹腔充氣后鏡下視野開闊，視野清晰［7，8］。對子宮內膜異位癥患者，采用腹腔鏡治療對患者造成的創傷較小，出血量較少。在腹腔鏡下可全面了解卵巢、子宮、輸卵管及盆腔情況，判斷有無盆腔粘連、盆腔結核，易發現骶韌帶、闊韌帶后葉、子宮直腸陷凹等位置的病灶，其放大作用還有利于發現小病灶。腹腔鏡治療的目的在于異位病灶清除、粘連分離、疼痛緩解、術后復發減少和再粘連，盆腔器官正常解剖結構和生理功能恢復，提高患者的妊娠率［9］。腹腔鏡下囊腫剔除術可以完全剝除囊壁，且能行病理檢查，這樣就減少復發的機會，不會遺漏惡性腫瘤的診斷。受孕后有利于抑制子宮內膜異位癥的復發，腹腔鏡手術后只需月經來潮后即可受孕。Jacobson等［10］提出手術對早期內膜異位癥不育有治療作用，故內膜異位癥不育應及早手術治療。腹腔鏡手術是子宮內膜異位癥合并不孕的首選治療方法［11］。腹腔鏡能夠有效預防手套滑石粉及紗布等導致的不利影響，避免盆腔長時間暴露，可以有效控制手術后腸粘連發生率［12］。腹腔鏡手術視野寬闊清晰，可在放大6～8倍的視野中操作，并用電凝、內凝等進行燒灼破壞病灶面達到治療效果，可發現開腹手術不易發現的微小病灶，且不易損傷臨近臟器。

治療中我們體會，卵巢內的創面無需縫合，但對于剝除較大的巧克力囊腫(＞5 cm)創面。盡量不穿透皮質或露出卵巢表面，可從卵巢間質內縫合，達到卵巢表面腹膜化，最大限度的減少粘連形成，創面局部放置透明質酸鈉應用于有生育要求的患者［13］。因為卵巢巧克力囊腫大多粘連嚴重，破裂極易出現剔除術中囊腫，因此可先做一小切口在囊腫壁薄弱處，然后迅速用吸引器頭伸入囊腔以抽凈囊液，再對囊腫壁進行剔除。以免灼傷正常的卵巢組織器官特別是卵巢皮質，在腹腔鏡術中電凝止血盡量少用，應選擇在囊腫剝離面的內側面進行電凝止血。術中常不可避免地丟失正常卵巢組織，損傷卵巢功能。有功能卵巢組織的丟失僅出現在卵巢門部位，術中鄰近卵巢門時術者應趨向保守，保留卵巢血供，避免卵巢門周圍過度電凝，清楚解剖界面的剝離。術后為祛除其它手術后的殘余組織及殘余血液，務必用大量生理鹽水對盆腔進行反復沖洗，降低術后粘連及感染幾率，提高手術效果［14］。

對于微小、非典型及侵襲位置較深病灶，手術雖能去除肉眼能辨認的異位病灶，并且不能徹底清除的病灶，粘連致密、分離時破裂、術后因為激素的刺激而增殖復發［15］。有資料研究表明［16］，不管是傳統的開腹手術還是腹腔鏡手術，手術時都會破壞或切除一部分卵巢組織，破壞了卵泡，影響了雌激素的分泌，在近期內對卵巢功能都會產生一定的影響，表現為雌二醇的下降，子宮內膜異位癥的臨床分期與盆腔病變程度密切相關［17，18］，期別越晚，病變越重，術后加用藥物可有效地治療某些殘存異位灶，減少術后復發［19］。我們術后采用孕三烯酮治療，其有抗孕激素、阻斷下丘腦—垂體—卵巢軸的刺激，抗雌激素和抗性腺效應的19-去甲睪酮甾類藥物，直接和間接增加游離睪酮水平，抑制卵巢分泌功能，競爭性降低性激素結合球蛋白水平，降低血清雌二醇水平至早卵泡期水平，降低黃體生成素和促卵泡激素水平;孕三烯酮還可以直接發生抗孕激素和抗雌激素的作用，從而使子宮內膜和異位子宮內膜萎縮;降低血清中誘導型一氧化氮合酶iNOS活性，降低N0水平［20］。因為早期子宮內膜異位癥患者手術治療效果好，術后用藥物誘發排卵，常常能盡快受孕，為消除殘余及不易清除的病灶并延緩復發而Ⅲ-Ⅳ期患者術后最好是繼續藥物治療3～6個月，亦可提高妊娠率［21］。已有學者研究，腹腔鏡術加用孕三烯酮癥狀緩解率分別為 51.1%，明顯高于未用藥組36.4%，而復發率 8.9%，明顯低于未用藥組39.4%［22］。

本研究結果顯示，采用腹腔鏡手術治療卵巢子宮內膜異位，術中出血、住院時間均少于傳統開腹手術，療效明顯優于傳統開腹手術，值得臨床推廣應用。

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