氟比洛芬酯復合小劑量芬太尼用于老年TVP術后患者PCIA效果觀察

馮建偉，周樹保，葉軍明

(贛南醫學院第一附屬醫院，江西贛州341000)

經尿道前列腺汽化電切術(TVP)已在臨床廣泛開展，但術后多數患者會出現膀胱平滑肌痙攣痛、手術創面疼痛等引起患者應激反應，導致患者血壓升高，不利于患者術后恢復和手術創面止血，因此需要理想的術后鎮痛以獲得滿意的預后。術后患者自控鎮痛(PCIA)是較理想的解決方法。芬太尼是PCIA常用藥物，但大劑量芬太尼會引起諸如惡心嘔吐、頭暈嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應。新型非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)氟比洛芬酯(凱紛)具有靶向鎮痛作用，局部高濃度聚集直接抑制前列腺素合成［1］，同時提高痛閾，降低神經末梢痛覺傳導，減輕中樞敏感性［2］，少有前述芬太尼的不良反應［3］。2010年11月～2011年6月，我們觀察了氟比洛芬酯復合小劑量芬太尼用于TVP術后靜脈PCIA的鎮痛效果，并將其與單用芬太尼者進行了比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇因前列腺肥大行TVP患者48例，年齡60～70歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準包括:有嚴重心腦血管疾病、嚴重的肝腎及血液系統功能障礙、支氣管哮喘史、消化道潰瘍史，對本研究所用藥物有過敏史，長期使用麻醉性鎮痛藥，正在使用依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者。隨機分為A、B組，各24例。

1.2 術后PCIA及效果評價方法 所有患者均于術前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后常規監測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度。采用腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因5～10 mg，麻醉平面控制在T10以下，硬膜外維持用1%利多卡因+0.375%羅哌卡因3～5 mL，術中輸注平衡夜和膠體維持血容量。A、B組均采用常規方法進行TVP。術后均行PCIA。PCIA用藥配方A組為枸櫞酸芬太尼0.8 mg用生理鹽水稀釋至100 mL;B組為枸櫞酸芬太尼0.4 mg和氟比洛芬酯100 mg用生理鹽水稀釋至100 mL。PCIA泵的參數設置為負荷量1 mL，背景劑量2 mL/h，單次追加劑量1 mL，鎖定時間15 min。如果鎮痛期間出現呼吸頻率＜8次/min，SpO2＜90%，可用納絡酮0.4 mg靜注拮抗。觀察并比較兩組以下指標:①疼痛強度:用疼痛視覺模擬評分(VAS)法量化。分別于術后2、4、8、12、24 h各對患者進行VAS 1次;②鎮痛泵按壓次數:在完成術后鎮痛治療時，記錄鎮痛全過程中對鎮痛泵的實際按壓次數;③不良反應:包括惡心、嘔吐、頭暈嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析或重復測量數據的方差分析;計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組術后2、4、8、12、24 h的VAS分別為(1.8± 0.3)分、(2.5±0.8)分、(2.3±0.6)分、(2.1±0.2)分、(1.7±0.5)分，B組分別為(1.9±0.4)分、(2.7 ±0.7)分、(2.2±0.5)分、(2.0±0.4)分、(1.8± 0.7)分，兩組各時點VAS相比，P均＞0.05。A、B組PICA過程中鎮痛泵按壓次數分別為(8.0±0.4)次、(8.1±0.3)次，兩組相比，P＞0.05。A組鎮痛過程中出現惡心7例、嘔吐4例、頭暈嗜睡5例、皮膚瘙癢2例、尿潴留3例、呼吸抑制2例，B組分別為3、2、2、1、0、0例，兩組比較，P＜0.05。

3 討論

TVP術后后尿道創傷、放置三腔尿管、膀胱持續沖洗、血塊等刺激膀胱三角區和膀胱頸等因素，可誘發陣發性膀胱痙攣，臨床表現為恥骨區會陰部及尿道外口不適、尿意緊迫、肛門墜脹等，部分患者出現膀胱尿道陣發性收縮痛。患者膀胱痙攣導致膀胱內壓力增高，膀胱內靜脈回流障礙，膀胱頸及前列腺窩創緣反復被牽拉，不但增加患者痛苦，也可能增加繼發出血，延長術后沖洗時間，不利于術后康復。前列腺增生癥的患者年齡偏大，多伴有心腦血管及其他系統疾病。術后疼痛刺激可使血壓、心率、血糖升高，合并高血壓、冠心病、慢支、肺氣腫等心肺功能較差及糖尿病的患者心腦血管意外的發生率增大，有效的術后鎮痛對患者的恢復是非常必要的。

凱紛是一種新型NSAIDs，其鎮痛效果是阿司匹林的50倍，與口服制劑相比避免了局部胃黏膜刺激等不良反應，而且起效更快，靜脈注射后5～10 min即達峰值，半衰期為5.8 h。凱紛有顯著的靶向性，可選擇性地聚集在疼痛局部，疼痛局部藥物濃度高，但在正常組織分布量極少，可以實現低劑量靶向治療，故對各種疼痛的鎮痛效果作用顯著。由于手術創傷，受損組織會釋放出疼痛介質和前列腺素(PG)。非甾體抗炎藥可減少局部、脊髓和中樞的敏感性，抑制PG的生物合成從而減少痛覺沖動，達到鎮痛作用［4］。本研究B組所有患者術后鎮痛過程中多數為輕度疼痛，少數為中度疼痛，鎮痛的滿意度均在50%以上，兩組VAS評分、自控鎮痛按壓次數均無明顯差異，表明其鎮痛作用明顯。A組惡心、嘔吐、頭暈嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應較B組多，與張燕等［5］研究結果相似，說明凱紛靶向聚集的特性可減少阿片類藥物的應用，從而減少阿片類藥物不良反應的發生，安全性較高。樓怡等［6］認為1 mg/mL的氟比洛芬酯與芬太尼伍用可減少芬太尼在腹部手術中的用量達50%。有研究證實長時間的應用阿片類藥物可激活疼痛促進系統(NMDA-NO-COX)，并降低了其鎮痛作用，聯合應用NSAIDs不易產生耐受性，并可增強其鎮痛作用。

綜上所述，氟比洛芬酯脂微球載體注射液鎮痛作用明顯，而且不良反應輕微，能有效解除前列腺電切術后膀胱痙攣和術后疼痛。氟比洛芬酯良好的鎮痛效果和安全性，且不影響麻醉過程中大腦的正常血流量、氧合作用和麻醉狀態患者清醒的優點，應該可以成為術前和術后靜脈鎮痛用藥的新選擇［7，8］。

［1］Takada M，Fukusaki M，Terao Y，et al.Preadministration of flurbiprofen suppresses prostaglandin production and postoperative pain in orthopedic patients undergoing tourniquet inflation［J］.J Clin Anesth，2007，19(2):97-100.

［2］段礪瑕，李曉玲.氟比洛芬酯注射液的藥理作用及臨床應用［J］.中國新藥雜志，2004，13(9):851-852.

［3］Langford RM，Mehta V.Selective cyclooxygenase inhibition:its role in pain and anaesthesia［J］.Biomed Pharmacother，2006，60(7): 323-328.

［4］Ochroch EA，Mardini IA，Gottschalk A.What is the role of NSAIDs in pre-emptive analgesia［J］.Drugs，2003，63(24):2709-2723.

［5］張燕，趙延華，何振洲，等.氟比洛芬酯用于術后自控靜脈鎮痛［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(6):475-477.

［6］樓怡，蔡云彪.氟比洛芬酯用于腹部手術術后靜脈自控鎮痛的臨床研究［J］.臨床和實驗醫學雜志，2006，5(8):1186-1187.

［7］Hirota K，Fukushi S，Baba S，et al.Flurbiprofen does not change the bispectral index and 95%spectral edge frequency during total intravenous anaesthesia with propofol and fentanyl［J］.Eur J Anaesthesiol，2002，19(7):483-486.

［8］張林，劉伏友.人白蛋白對HK-2細胞FN、TGF-β1、IL-6分泌水平的影響［J］.實用預防醫學，2007，14(2):540-543.