鎖定加壓鋼板、交鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折療效比較

張 磊，董啟榕，顧 軍，孫春光

(蘇州大學附屬第二醫院，江蘇蘇州215006)

脛骨骨折有很多種治療方法，其中帶鎖髓內釘具有符合生物力學接骨特點及閉合整復不破壞骨折端的血液供應等優點。而鎖定加壓鋼板為為解剖形設計，符合脛骨的解剖形態，不剝離骨膜，對骨折端血運破壞少，最大程度的保留骨折端的血運，保護骨折端的軟組織，有利于骨折的愈合［1］。2009年5月～2010年8月，我們分別采用鎖定加壓鋼板和交鎖髓內釘內固定術治療脛骨骨折各30例，現比較其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例脛骨骨折患者，其中男38例，女22例;年齡18～55歲。均為閉合性骨折。隨機分為A、B組，各30例。

1.2 手術方法 A組采用鎖定加壓鋼板內固定術治療。在C臂X線監視下手法復位骨折，恢復下肢力線、長度及旋轉畸形。如整復不良，可在骨折部位局限性切開，在盡最大可能不損傷骨折部位的骨膜的情況下，先將骨片或骨折端用拉力螺釘復位和固定，累及關節面的要力氣恢復關節面的解剖復位。根據脛骨骨折的性質、骨折線的長度選擇所需長度的鎖定鋼板，要求骨折近端有3～4個釘孔的長度。之后在內踝處作一長2 cm切口，深至骨膜外，用骨膜剝離器在深筋膜和骨膜之間作一隧道，將鎖定鋼板自切口插入，經骨折部位至骨折近端，電鉆依次鉆孔，兩端各置入3枚鎖定螺絲釘將骨折遠近端主骨塊固定。B組采用交鎖髓內釘內固定術治療。患者取仰臥位，屈髖70°～90°，膝關節屈膝120°～135°。沿髕骨下極到脛骨結節間髕韌帶內側縱行切口，長約4 cm，暴露脛骨結節，在脛骨結節近端鉆開髓腔，沿骨干軸線進行擴隨，先用8 mm專用擴髓器逐級擴大髓腔，擴大到比選用的髓內釘大2 mm，以利髓內釘置入。將髓內釘緩慢打入骨折遠端，安裝鎖定瞄準器，先上骨折遠端2枚鎖釘后，向近端轉撥髓內釘使骨折端加壓或糾正分離。再上近端2枚鎖釘，行靜力型固定。

術后兩組均不需要外固定處理，48 h拔除引流管，14 d后拆線。術后第3天起即開始患肢的功能鍛煉，4周開始扶拐逐漸下地行走，2個月后復查X線片骨折端有骨痂行成時，逐漸增加負重。

1.3 療效評價方法 療效評價依據王旭生等［1］療效評價標準。雙側小腿等長、膝關節屈曲度差20°以內、踝關節伸屈度差10°以內，X線片示解剖復位或成角＜5°為優。患肢縮短＜1 cm，膝關節屈曲度差21°～35°、踝關節伸曲度差10°～15°，X線片示側方移位＜1/4骨折面，成角在5°～10°為良;達不到上述標準者為差。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件。數據以±s表示，組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術均獲成功。術后X線片顯示基本達到解剖復位，斷端無成角及分離現象，無骨折延遲愈合和不愈合發生。隨訪時間12～24個月，平均16個月，兩組均無內固定松動和斷裂發生，肢體無短縮、膝踝關節伸曲功能恢復良好。A組優28例、良2例、差0例，優良率100%;B組分別為26、3、1例和97%。兩組優良率相比P＞0.05。

3 討論

脛骨和股骨一樣，是承重的重要骨骼。正常脛骨干并非完全平直，而是有一向前外側形成10°左右的生理弧度。脛骨干中上段略呈三角形，中下段略呈四邊形，中下交界處較細弱，是骨折的好發部位。脛腓骨是長管狀骨中最常發生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%。其中脛腓骨雙骨折最多，脛骨骨折次之，單純腓骨骨折最少［2］。脛骨的營養血管從脛骨中上三分之一交界處進入骨內，在致密骨內行一段距離后進入骨髓腔。在中下三分之一的骨折使營養動脈損傷，供應下三分之一段脛骨的血循環顯著減少;同時下三分之一段脛骨幾乎無肌肉附著，由脛骨遠端獲得的血循環很少因此下三分之一段骨折愈合較慢，容易發生延遲愈合或不愈合。因而脛骨中下段骨折手術方式應選擇對骨折端的血運和軟組織影響最小的內固定物［3］。

近年鎖定加壓鋼板內固定廣泛應用于各種骨折，鎖定鋼板具有利于閉合插入、通道位于肌肉下骨膜外、解剖形設計、釘板鎖定機制等優點［4］，避免了剝離骨膜，極大地保護了骨折端的周圍血運。鎖定加壓鋼板內固定不用打開膝關節，減少膝關節損傷的機會，避免髓內釘組并發膝關節疼痛的機會。使用鋼板治療此類骨折時進針點疼痛減少，有利于消除股四頭肌拉傷以及減少近端骨塊的伸展畸形。鋼板在透視下安裝在骨折側方，只要術中稍加注意一般不會出現術后外翻畸形［5］。其中脛骨遠端鎖定加壓鋼板遠端薄而不均勻，有利于應力分散，符合生物力學要求，使鋼板在保持足夠強度的前提下克服脛骨遠端軟組織少而難以覆蓋的難題，降低了鋼板外露及感染的風險但由于加壓鋼板的壓力不易控制，壓力過大有可能造成骨折端壓迫壞死，反而影響骨痂生長;堅固的鋼板可使骨的生理應力消失，發生應力保護作用。骨皮質可因萎縮而變薄，拆除鋼板后易發生再骨折。加壓鋼板厚度大，也容易壓迫皮膚發生壞死，因此臨床應用受到一定的限制［2］。

髓內釘內固定治療脛骨骨折具有操作簡單、對組織損傷小、一般不需要超關節的長期外固定、患肢負重時間早等優點，骨折平均愈合時間短，患肢功能恢復較快［2］。交鎖髓內釘內固定為髓腔固定，脛骨的近端及遠端都有鎖釘防止骨折端的重疊、旋轉、分離，固定堅固，骨折愈合率高。晚期可使骨折斷端不斷產生軸向加壓作用，刺激骨痂的生長，從而促進骨折的愈合［5］。交鎖髓內釘內固定適應證廣泛，并發癥很少。但手術中是否應擴髓尚有爭議［6，7］。不贊成擴髓者認為擴髓易造成骨皮質的內層血流循環的破壞，造成血供喪失并加重軟組織損傷，加之骨折兩端的靜力型固定，往往會造成骨折的不愈合和延遲愈合［8］。而贊成擴髓者認為，盡管擴髓對髓腔中的血運有破壞作用，但這些血運恢復很快，同時擴髓過程中產生的大量骨屑分布于骨折當中，起到自體植骨的作用，有利于骨折的愈合。并且擴髓后選用較大直徑的髓內釘，能夠增加固定的穩定性，有利于骨折的愈合［9］。本研究B組患者均擴髓，效果滿意。此外，髓內釘固定后局部癥狀發生率較高。

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