腹腔鏡輔助I期成形術治療小兒中、高位肛門閉鎖療效觀察

傅 忠，李金鵬，劉傳榮，劉 輝，李 彥，黃秀明，徐建兵，吳書清

(贛南醫學院第一附屬醫院，江西贛州341000)

小兒中、高位肛門閉鎖常規采用分期手術治療，患兒需忍受多次手術的痛苦。2010年8月～2011年5月，我們在腹腔鏡輔助下采用I期肛門成形術治療小兒中、高位肛門閉鎖7例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 7例先天性肛門閉鎖患兒，全部為女性，年齡3～7個月，平均6個月，6例為中位肛門閉鎖合并直腸前庭瘺，1例為高位肛門閉鎖合并直腸陰道瘺。

1.2 手術方法 患兒術前放置導尿管，采用氣管插管下靜脈全麻，皮膚消毒范圍包括腹部、會陰及下肢。取頭低足高仰臥位，經臍孔直視下置入1個5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力8～10 mmHg。在腹腔鏡監視下于兩側腹置入兩個5 mm Trocar。首先切開直腸和乙狀結腸系膜的兩葉腹膜層，分離顯露直腸上動脈和乙狀結腸動脈，靠近系膜根部結扎離斷血管，保留三級血管弓完整。提起直腸，切開返折腹膜，貼近直腸壁向遠端分離到直腸逐漸變細成錐形時，靠近前庭皮膚(或陰道壁)處，用縫線結扎切斷直腸前庭(或直腸陰道)瘺管。將直腸遠端拉入腹腔，把鏡頭從正中Trocar導入，直視盆底，分離盆底的脂肪組織，顯露盆底肌肉。同時在電刺激儀引導下，經肛門外括約肌的中心縱行切開皮膚1.5 cm。刺激肌肉的同時，在腹腔鏡下可以清晰地看盆底肌肉的收縮反應，辨認肌肉收縮的中心。從會陰肌肉的收縮中心用氣腹針及其外 膨脹性外鞘向盆底穿刺，在腹腔鏡監視下從盆底肌肉中心穿出。退出針芯，用10 mm Trocar導入，形成盆底隧道。從盆底的Trocar中導入抓鉗，抓住直腸盲端，連同外鞘將直腸從隧道中拖出。用可吸收線將直腸與會陰皮膚相縫合。腹腔鏡檢查明確腹腔內無活動性出血，腸管血運良好及腸管無張力，排除腹腔內氣體，取出Trocar，可吸收線縫合皮下組織使皮緣對合。術后2周開始擴肛，持續3個月。

2 結果

手術均獲得成功。操作時間80～120 min，平均100 min;出血量5～10 mL，平均8 mL;無需要輸血者。未見術中并發癥。所有患兒術后恢復順利。術后隨訪3～24個月，3例失訪，余4例肛門無狹窄，每日排便2～3次，無污糞發生，會陰檢查顯示會陰部對稱，肛門位于肛門隱窩中心。按文獻［1］標準評定療效，本組優3例，良1例，無大便失禁者。

3 討論

先天性直腸肛門畸形是小兒最常見的消化道畸形，其發生率在新生兒中約為0.2‰～0.25‰。直腸肛門畸形和瘺管的產生主要發生在胚胎7～8周時，如尾腸、原始肛道發育障礙，則可導致直腸閉鎖、直腸肛門閉鎖、肛門狹窄、會陰瘺等。如果腹側泄殖腔壁發育障礙則可引起泄殖腔間隔封閉異常，發生直腸膀胱、尿道或陰道瘺。依據1984年Wingspread國際分類法，直腸肛門畸形分為高、中、低位畸形三類。其傳統的治療方法是低位直腸肛門畸形行會陰肛門成形術治療;中、高位行骶會陰肛門成形術(Pena手術)、腹會陰肛門成形術，常規分三期手術治療，首先于新生兒時期行乙狀結腸或橫結腸雙腔造瘺術，解決排便問題;6個月后行腹骶會陰或后縱入路肛門成形術;待傷口愈合和擴肛3個月后再行關瘺手術。這樣患兒常常要在1歲左右才能結束治療，手術次數多，療程長，創傷大，而且造瘺和直腸尿道(或陰道)瘺長期存在有可能導致泌尿、生殖系感染及高氯血癥等并發癥。

排便控制功能不良是中、高位肛門閉鎖患兒術后最常見的并發癥，研究顯示肛門閉鎖患兒術后的排便功能主要取決以下幾方面因素［2］:①盆底肌和肛門外括約肌的發育情況;②直腸是否準確地位于橫紋肌復合體的中心;③手術操作過程對肌肉的損傷程度。為此有學者提出經骶部和后縱入路來充分顯露這些肌肉，進而準確地將直腸固定于肌肉的中心。然而這些手術同時也因為劈開肌肉，對其造成損傷，而且需要結腸造瘺做保駕，避免切口感染。盡管目前廣泛采用的后縱入路肛門成形術已經大大地提高了手術效果［3］，但是對于高位肛門閉鎖患兒仍有20%～50%術后發生污糞和大便失禁等并發癥［4］。肛門成形術后便秘近年來被重視，讓更多學者提出其與直腸蠕動力差［5］，腸神經元發育不良［6］和間質細胞發育不良等先天異常有關［7］，主張切除擴張腸管是治療的有效方法［2，8～10］。

腹腔鏡輔助下肛門成形術由Georgeson等［11］于2000年首次報道。本研究中我們采用腹腔鏡輔助下I期肛門成形術治療小兒中、高位肛門閉鎖7例，療效滿意。筆者體會其有以下優點。①損傷小，患兒術后恢復快;②有利于處理直腸泌尿、生殖系瘺管，避免尿道(或陰道)損傷。③有利于從盆底側準確地辨認橫紋肌復合體縱肌漏斗的中心，利用腹腔鏡的放大功能，可以從盆面觀看到兩側恥骨尾骨肌肌腹的中心點，同時再配合電刺激進一步顯示肌肉的收縮中心，指導直腸從盆底拖出的隧道準確地位于肌肉中心，減少了對周圍肌肉的損傷，這可能是術后排便控制功能良好的一個重要原因。

［1］王慧貞，李正.肛門成形術后肛門功能評定標準的初步意見［J］.中華小兒外科雜志，1985，35(6):116-117.

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［3］Vries PA，Pena A.Posterior sagittal ancrectoplasty［J］.J Periatr Surg，1982，17(5):638-643.

［4］Rintala R，Marttinen E，Virkola K，et al.Segmental colonic motility in patients with anorectal malformations［J］.J Pediatr Surg，1997，32(3):453-456.

［5］Holschneider AM，Ure BM，Pfrommer W，et al.Innervation patterns of the rectal pouch and fistula in anorectal malformations［J］.J Pediatr Surg，1996，31(8):357-362.

［6］Kenny SE，Connell MG，Rintala RJ，et al.Abnormal colonic interstitial cells of Cajal in children with an orectal malformations［J］.J Pediatr Surg，1998，33(6):130-132.

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［8］Powell RW，Sherman JO，Raffensperger JG.Mefarectum:A rare complication of imperforatc anus repair and its surgical correction by endorectal pull through［J］.J Pediatr Surg，1982，17(2):786-795.

［9］Moss RL.The failed anoplasty:Successful outcome after reoperative anoplasty and sigmoid resection［J］.J Pediatr Surg，1998，33 (3):1145-1148.

［10］Georgeson KE，Inge TH，Albanese CT.Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus-a new technique［J］.J Pediatr Surg，2000，35(5):927-931.