桂枝茯苓湯配合外治法治療婦科病驗案舉隅

苗曉燕 西安市長安區中醫醫院（西安 710100）

桂枝茯苓湯出自張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》篇，主治婦人原有瘀血在胞宮，致妊娠胎動不安，腹痛漏下之證，具有活血化瘀，緩消癥塊之功效。近年來，我每以此方加減，并配合中醫外治法，治療卵巢囊腫，乳腺增生，慢性盆腔炎等疾病，多收良效，現介紹于下。

1 卵巢囊腫（內服并藥物離子導入治療） 王某，女，30歲，已婚，2009年6月24日初診。患兩側卵巢囊腫4年，漸加重1年。B超檢查：右側卵巢2.8cm×3.2cm×2.3cm大小，左側5.6cm×4.0cm×3.5cm大小。提示：卵巢囊腫。近一年來月經先后無定期，相差7～10d不等，量可，經色較黯，夾有血塊，經期3～5d不等，常伴痛經，經行不暢，經前乳脹，腰酸困。諸證時輕時重，曾斷續服藥治療。眠差，納可，舌淡黯苔薄白，脈沉弦澀。中醫診為：癥瘕。治以活血化瘀，軟堅消癥之法。方選：桂枝茯苓湯加減。桂枝、赤芍、夏枯草、鹿角霜各15g，丹皮、桃仁、三棱、莪術、柴胡、川牛膝各10g，茯苓、浙貝母、香附各12g，澤瀉18g，水煎服，1d1劑。同時配合中藥外治法：中藥離子導入方：紅藤、敗醬草、王不留行、赤芍、海藻、透骨草各30g，路路通20g，乳香、沒藥各10g，加水1500mL，用文火煎500mL左右裝瓶備用。治療時將兩塊藥墊浸入藥液中并加溫，用石家莊華行醫療器械有限公司生產的GZ－ⅢA型藥物導入熱療儀，將浸濕的兩塊藥墊平置于患者下腹部，進行離子導入治療。每次30min，1d1次，月經期停用。共服藥42劑，離子導入30余天后，B超查諸癥消失。囑回家后繼服成藥逍遙丸和桂枝茯苓丸各2瓶，后再未復發。

按：卵巢囊腫屬中醫“癥瘕”“腸覃”范疇，《靈樞·水脹篇》說，“腸覃者，寒氣客于腸中，與衛氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生。其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成如杯子之狀，久者離歲，按之則怪，推之則移……”形象地說明了本病的發生與發展過程，其成因為“寒氣內客，氣血凝聚而成”。“無瘀不成癥”。從臨床觀察來看，本病發生多為痰瘀互結，氣滯血瘀，故治以活血化瘀，理氣化痰，軟堅消癥，用桂枝茯苓湯加減治療本病。方用桂枝溫通血脈，茯苓滲利下行，而益心脾之氣，有助于行瘀血，共為君藥；宿有癥塊，郁久多能化熱，故又配伍丹皮、赤芍、桃仁以化瘀血，清瘀熱，并三棱、莪術加強活血逐瘀，化積消塊之效；夏枯草、浙貝母、清肝利膽，化痰散結解郁；香附、柴胡疏肝氣，以調氣機；川牛膝補肝腎，引藥下行；澤瀉健脾利水，逐飲消痞；鹿角霜溫腎益精，行血消腫。結合中藥離子導入之劑，紅藤、敗醬草、王不留行、赤芍、乳香、沒藥、路路通、透骨草、海藻等活血化瘀，軟堅散結，消痰逐飲。中藥離子導入集針灸、理療、中藥一體，但起主要作用的還是中藥。中藥的有效成分有正負離子之分，通過導入機，將藥物的正負離子分別導入腹腔囊腫部位，直接作用于病變組織。此法可廣泛應用于痛經、盆腔炎、子宮肌瘤等患者。缺點是藥物組方及劑量、濃度等難以掌握到最佳狀態，更多的取決于經驗，和治療后的療效觀察，但療效不穩定。

2 乳腺增生（內服并局部外搽治療） 方某，女，40歲，2010年3月12日來診。經前乳房脹痛3年，加重3月。3年前即發現每于月經來臨前乳房脹痛，有時可觸及包塊，時大時小，時輕時重，但常于經后緩解。近3月來，因瑣事心情不暢，自覺疼痛加重，且服逍遙丸、乳癖消后無緩解，自己摸到包塊似有增大。本月月經延后，色淡黯量少，夾有血塊，質稍粘，經行不暢，少腹疼痛。胸悶氣短，易怒喜嘆息，納減，眠差，大便不暢，質軟，有時手腳發麻。舌淡黯苔白略厚膩，脈沉弦澀。今月經干凈2天，諸證同前，急來就診。查體見雙乳飽滿，觸之痛甚。左乳外上限可觸及一約1.5cm×2.0cm包塊，右乳外下方可觸及1.5cm×2.5cm包塊，質中，活動，無粘連。紅外線掃描診為：乳腺囊性增生。中醫診為：乳癖。證屬氣滯血瘀，肝郁痰凝。方選：桂枝茯苓湯合消瘰丸加減。桂枝、玄參、全瓜蔞、皂刺各15g，茯苓、丹皮、浙貝母、白芷、橘核各12g，赤芍25g，桃仁、青皮各10g，生牡蠣、王不留行各20g等藥，服藥7劑后，乳痛明顯減輕，繼服上方隨癥加減48劑而愈。同時配合乳房外搽［1］：用補骨脂150g，蜈蚣10條，入食醋1000mL內浸泡。半月后局部外搽，每天3～4次。回家自備。內服兼外治近2月，諸證痊愈。1年后隨訪，無復發。

按：乳腺增生病，好發于30～40歲婦女。祖國醫學稱為“乳癖”。清代高錦庭所著的《瘍科心得集》對乳癖的癥狀描述比較詳細，他說：“乳癖乃乳中結核，形如丸卵，不疼痛，不發寒熱，皮色不變，其核隨喜怒為消長，多由肝氣不舒郁結而成，若以痰氣郁結非也。”本病的病機以肝郁痰凝，氣滯血瘀為多見，兼以沖任失調。故仍以桂枝茯苓湯為主方，合消瘰丸以化痰軟堅散結，再輔以瓜蔞寬胸理氣化痰，白芷理氣止痛，皂刺消腫止痛，王不留行通利血脈，化瘀散腫，橘核理氣散結止痛，青皮疏肝理氣，又可引諸藥至肝經。全方共奏理氣化痰，活血化瘀，軟堅散結之功效。而本病外治方，源于一篇報道，后得啟發，而常用之。因乳腺增生類疾病必有內分泌失調，補骨脂具類雌激素樣作用，它的揮發油有抗癌作用，所含補骨脂素，具有促進皮膚黏膜血液循環，抗菌消炎的功效，能增進免疫功能。蜈蚣辛而性溫，入肝經，走竄之力最速，至而臟腑，外達經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之，功擅通經絡，解毒消腫。食醋性酸收，可軟堅，外用可滲透皮膚導入病區，有活血、舒筋、散瘀、消堅、止痛等作用。

3 慢性盆腔炎（內服配合灌腸治療） 高某，女，30歲，于2010年1月10日初診。反復少腹疼痛，腰困2年，加重10d。患者自2年前藥流后，即出現少腹疼痛，呈隱痛性質，陣發性，尤以經期前后為甚，伴有腰困。經前若不慎受寒，則諸癥加重，經期即延長。或自服金雞膠囊、婦科千金片、烏雞白鳳丸等藥，或重時到醫院做相應治療。此次又因勞累，上癥加重。末次月經：1月2日。今月經仍未凈，量極少，色黯質粘，腹痛腰困，乏力氣短，乳房脹滿，納差，眠可，尿頻量少，無尿痛。平素帶下量較多，色黃，質較粘稠，有時陰癢。舌紅苔薄黃膩，脈沉弦澀。診為：婦人腹痛。辨證為：氣滯血瘀，濕熱下注。方選：桂枝茯苓湯合四妙湯加減。組方：桂枝、益母草、白術各15g，香附、茯苓各12g，桃仁、炙甘草、川牛膝、丹皮各10g，赤芍、白芍、生薏仁各20g，黃柏8g，澤瀉18g，服藥5劑。2劑后月經即干凈。二診時，以上諸癥明顯減輕。婦查：宮頸略有肥大，子宮體壓痛（＋），活動可，附件增厚，壓痛（＋）。B超查：子宮直腸窩處可探及1.6cm×0.6cm的不規則液性暗區。提示：盆腔積液。西醫確診：慢性盆腔炎。繼服上藥：桂枝、茯苓、香附各12g，丹皮、桃仁、川牛膝各10g，赤芍、生薏仁各20g，黃柏6g，澤瀉18g，白術、川斷、寄生各15g，紅藤、敗醬草各30g。上述藥物煎兩汁，頭煎口服，二煎濃煎成100mL，保持溫度38℃，讓患者取側臥位，用8號導尿管插入直腸約15cm，用50mL針筒抽取藥液，緩慢注入直腸內，注完后休息半小時以上。盡量于晚上臨睡前排便后灌腸，一般可保留至次日晨，1d1次，經期停用，1個月經周期為1個療程。二診始口服及灌腸20劑，諸證徹底治愈，至今未復發。

按：慢性盆腔炎包括慢性輸卵管炎，輸卵管積水，輸卵管卵巢囊腫，慢性盆腔結締組織炎等。屬中醫“腹痛”、“癥瘕”、“帶下”等范疇。“久病多瘀，久病多虛”，且盆腔位于下焦，濕性粘滯趨下，其病機關鍵總不離瘀、虛、濕，由此，每遇此病，常用桂枝茯苓湯合四妙湯加減治療。以桂枝茯苓湯活血祛瘀，止痛消癥，改善血液流變學，改善微循環，促進組織的修復和再生；配合四妙湯清利濕熱，解毒祛瘀，活血補虛，并引諸藥下行。