電視胸腔鏡技術在胸腺腫瘤手術治療中的應用

(勝利油田中心醫院，山東東營257034)

胸腺是人體重要的免疫器官，起源于胸腺上皮細胞或淋巴細胞的胸腺腫瘤最為常見，占胸腺腫瘤的95%，電視胸腔鏡技術(VATS)是9O年代初發展起來的一種微創外科手術，該手術創傷小、痛苦程度輕、手術恢復快、美容效果好，尤其適合于年輕患者或高齡心肺功能較差患者［1］。現將VATS在胸腺腫瘤手術治療中的應用情況綜述如下。

1 手術適應證的選擇

無胸腺瘤的重癥肌無力(MG)胸腺切除均可用VATS完成［2］。伴有胸腺瘤的 MG，腫瘤直徑 ＜3 cm、包膜完整的病例，可繼續胸腔鏡手術，一般可完整切除［3］。對于合并MG的胸腺瘤，傳統手術要求切除全部胸腺及可能包含異位胸腺組織的前縱隔脂肪［4］。傳統VATS手術對于中線對側的前縱隔脂肪清困難，改良VATS手術可完全清除前縱隔的脂肪組織。MG時的擴大胸腺切除術也可經胸腔鏡完成，縱隔脂肪清掃范圍與正中開胸相仿。直徑＜5 cm的非浸潤性胸腺瘤，可以經胸腔鏡完成胸腺瘤和胸腺切除術。已有較多報道證實，VATS可行完整的胸腺切除術，但只限于胸腺囊腫、部分MG及Ⅰ期胸腺瘤MG患者的胸腺。Ⅰ期胸腺瘤都是胸腔鏡手術的適用對象，合并有MG的患者藥物控制癥狀并穩定2周后手術。

2 手術切口和體位的選擇

經左胸和右胸路徑手術效果無明顯差異，但右胸入路視野更清楚，不受心包阻擋;但若術前CT顯示胸腺或胸腺瘤體的位置偏左，應采用左胸入路，同樣可取得較為理想手術效果。胸腔鏡和器械切口的選擇對手術順利進行更加至關重要，兩者應從不同方向指向病變，通常采用3個(直徑1.5 cm)胸腔鏡標準切口，呈三角形，并要保持一定距離以防互相干擾、器械碰撞影響操作。其中1個切口位于腋中線第6或7肋間，置入胸腔鏡做觀察孔;另2個操作切口(1個位于腋前線第3、4肋間，另1個位于鎖骨中線第5肋間［5］)。應根據胸腔鏡探查情況選擇，以操作方便為原則。但觀察孔及相關切口位置的確定，往往取決于腫瘤所在的位置。

手術時體位的選擇:調整手術床，使手術床向背側傾斜30°;患者通常取后傾15°～30°的半側臥位，使患者頭部及腰部以下位置降低;術側肋間隙擴大，胸腔鏡自第6或第7肋間腋后線置入，操作套管2～3個，根據病變部位而定。

3 手術時的注意事項

胸腺瘤位于胸腔上縱隔心底部、心臟與大血管交界處，惡性胸腺瘤可向周圍粘連浸潤，腫瘤增長時鄰近組織器官被推移，正常解剖關系改變，纖維結締組織粘連增厚，使之與血管不易辨別。這些均可造成術中誤傷血管而引起大出血，術者對此應有警惕性。

當腫瘤已經侵犯無名靜脈或上腔靜脈，或血管被包繞在腫瘤之中，或腫瘤與周圍組織呈凍結狀態，此時應采取謹慎態度，中止VATS手術，僅取病理活檢，術后予放射治療。若腫瘤雖與大血管有粘連浸潤，但尚可分離，可逐步解剖，由淺入深，由易到難，先使其松動，再游離瘤體，最后在其蒂部鉗夾后摘除;對于解剖過程中每個纖維組織或索帶均應鉗夾后切斷，避免損傷血管增加手術困難。胸腺的血管可以用鈦夾夾閉后切斷，引流至左無名靜脈的胸腺靜脈，其長度較短且與無名靜脈間常有粘連，術中應避免過度牽拉腺體以致血管撕裂。腫瘤從一側胸腔突向對側，或瘤體向頸部突出延伸，應在直視下解剖分離;有時一些血管穿越其間，或有血管供應瘤體，盲目鈍性分離可造成出血。腫瘤侵犯心包時，可在正常部分剪開心包，伸入手指于心包腔內幫助剔除腫瘤或將心包與腫瘤一并切除。如合并MG，則行胸腺切除，沿膈神經從前縱隔下極開始游離，將胸腺連同前縱隔的脂肪組織一起清除;由于經一側胸腔入路，難以清除中線對側的前縱隔脂肪，需采用VATS改良手術方式或VATS輔助小切口方式;力爭將前縱隔的脂肪組織切除干凈，這樣可以避免迷走胸腺組織的遺留，防止胸腺瘤MG復發。如果胸腺腫塊直徑＞5 cm，或胸腺腫塊與周圍關系界限不清，既往有開胸手術史，應考慮胸骨正中切口行胸腺切除，慎用或者禁用 VATS［6］。

4 并發癥的預防措施

嚴格掌握手術適應證和禁忌證，選擇合適的病例，術前行CT或MRI檢查對手術預案有重要參考價值;良好的手術顯露是關鍵，可以通過傾斜手術床和選擇合適的套管部位，達到充分暴露縱隔結構并有足夠大的操作空間;熟悉解剖和病理特征，仔細操作，防止副損傷，對于嚴重粘連的腫瘤應及時中轉開胸或輔助小切口切除;對實體腫瘤，無論良惡性，均置入標本袋中取出，以防切口種植轉移;嚴重外侵之浸潤性胸腺瘤患者術后輔以局部放療;術前合并MG的胸腺瘤患者，術后短期內繼續服用相應的治療藥物以達到預防復發或改善手術后癥狀。

結核患者術后抗結核治療出血時，或胸膜廣泛粘連術后滲血明顯，及肺組織廣泛裂傷者，可采用氬氣刀止血，必要時用絲線行“8”字縫扎;對粘連索帶，采用鈦夾鉗閉兩端后再切斷。術中誤傷大血管時，先鉗夾小紗布壓迫出血處，再擴大切口或中轉開胸，用手指控制出血血管，作結扎或縫扎處理。胸腺的血管以鈦夾夾閉后切斷，引流至左無名靜脈的胸腺靜脈，其長度較短且與無名靜脈間常有粘連，術中應避免過度牽拉腺體以致血管撕裂。當胸腺瘤有外侵表現時，按惡性腫瘤處理，中止內鏡下操作，轉為常規開胸手術，切除全部胸腺及周圍受累組織。對于惡性腫瘤，或體積較大的良性腫瘤應首選常規開胸手術，或VATS輔助小切口完成。VATS應在手術室內進行，按常規準備剖胸手術器械，一旦術中出現并發癥或需要時能立即進行剖胸手術。術前深入的分析胸部CT表現，了解腫瘤與周圍重要臟器及大血管的關系，行MRI或血管造影檢查，是保證經該術式切除前胸腺瘤成功的先決條件。麻醉采用氣管內插管、靜脈復合麻醉，可避免因手術操作而加重呼吸困難。患者頭后仰、平臥、墊肩，有利于顯露腫瘤。先暴露瘤體上極非重要血管區及粘連輕部，將電視胸腔鏡從頸部切口置入分離的腔隙內，使手術均在直視下操作，降低了手術風險及手術難度。

5 VATS輔助小切口的應用

VATS手術有時需要擴大某一器械操作口3～8 cm，稱為VATS輔助小切口手術(VAMT)。VAMT主要用于較大的縱隔腫瘤、肺葉切除和巨大肺大皰切除等手術，能使常規手術器械和內鏡器械相配合使用，同時也便于切除標本從切口取出。VAMT接近VATS手術的創傷，同樣具備胸腔鏡手術的優點，與普通開胸手術相比可以減少手術材料消耗，降低手術費用，更適合我國國情。當胸腺腫瘤較大，與周圍粘連較重，不易顯露，或術中出血較多，止血困難時，可用VAMT完成。對于腫瘤與周圍組織粘連較重的病例，標準的VATS解剖游離困難，不易止血，手術時間相應延長，損傷周圍結構和發生術后出血的幾率增加，采用VAMT可以獲得滿意的效果。通過這個輔助小切口可置入多件胸腔鏡器械和普通胸科器械，同樣能較好地完成VATS手術，并具有傳統VATS手術所不具備的優越性。其優越性包括:①胸腔鏡器械和普通胸科器械聯合使用，使胸科醫生在VATS操作時更得心應手，同時減少了胸腔鏡一次性耗材的使用，為患者節約了經費;②不需擴大切口，就能很容易的取出標本;③使一些VATS難處理的較嚴重的出血及腫瘤粘連獲得滿意的治療效果，減少了手術出血及對周圍組織的損傷;④VAMT可以切除傳統VATS無法切除的某些縱隔腫瘤，擴大了VATS手術的適應證;⑤加快手術進程，縮短手術時間。采用頸部低領式切口，再輔以電視胸腔鏡，通過電視胸腔鏡定向暴露和高清晰放大顯示系統，能多角度、多方位的暴露，最大限度地提高手術操作的精細性和方便性，并減少手術的創傷性，臨床應用更廣泛而實用，是胸外科手術技巧的發展［7］。

6 手術效果的評價

VAST有以下優越性:①手術微創，切口小，無須切除或撐開肋骨，呼吸肌不受破壞，術中出血少，胸部切口并發癥少，術后傷口疼痛輕;患者可用力咳嗽，利于排痰，術后恢復快，住院時間短，對胸部術后的康復極為有利［8］。② 減少胸部胸外傷手術前的觀察時間，爭取手術時間，為患者開胸或剖腹探查提供確切的依據，減少不必要的開胸和開腹探查，改變了傳統單純胸腔閉式引流觀察漏氣、出血量再決定手術與否的模式，變消極被動為主動處理。③手術對上肢運動影響小，提高了患者術后的生活質量。VAST有以下局限性:①對麻醉的要求較高，常要求雙腔氣管插管，術側肺萎陷，對心臟儲備功能極差不能耐受單側肺通氣的患者不宜采用;②病變范圍廣時，內鏡處理有一定局限;③雙腔氣管插管、腔內縫合器、激光電刀或超聲刀等設備的費用昂貴;④胸腔廣泛粘連時，胸腔鏡無法進入;⑤ 術中如遇大出血或心臟損傷，嚴重的胸腹聯合傷，嚴重的肝脾破裂等多發傷，常因操作困難需要配合VAMT或中轉開胸、開腹手術。

任何技術的改進和發展都要有一定的條件，均有一定適應證［9］。目前，胸腺切除入路主要有以下6種:①經胸骨正中切開;②經胸骨正中切開加頸橫切口;③經頸切口;④經胸腔鏡;⑤劍突下入路胸腔鏡輔助;⑥運用“達芬奇”系統機器人輔助［10］。無論采用何種手術方法，術中完整切除胸腺及周圍脂肪組織、緩解及改善臨床癥狀是手術的目的。

目前，爭論最多的是應用VATS治療MG。國外作者經左側、右側胸腔鏡和雙側胸腔徑路進行胸腺切除術，有的認為VATS胸腺切除術適用于不伴有胸腺瘤或伴有Ⅰ期胸腺瘤的MG患者;其近期療效可以和正中開胸和經頸切除相似，隨訪23～48個月完全緩解率可達18.2% ～36.0%，明顯改善率可達87.9% ～96.0%，但遠期療效和術后復發率尚待長期隨訪［11］。

有文獻報道全胸骨劈開徑路的胸腺擴大切除術中胸腺切除率為85% ～95%，而VATS行胸腺擴大切除術中胸腺切除率為80% ～85%，兩者切除率相近［12］。也有文獻［13～16］報道:胸腔鏡胸腺切除的完全緩解率在14%～60%，與胸骨正中劈開相比較差異無顯著性。有報道分析［17］，VATS手術與胸骨正中切口、頸部切口或胸骨正中及頸部切口組差異無統計學意義，證明VATS手術效果可靠。為此，Lin等［18］將胸骨正中切口與VATS術式切除的胸腺及前縱隔組織進行稱重，發現兩者沒有顯著差異，據此認為按照規范操作，VATS胸腺擴大切除可以達到胸骨正中切口的切除范圍。但對于與周圍組織呈浸潤生長的惡性胸腺瘤，術前CT檢查有助于評價浸潤程度;如果術中探查發現腫瘤浸潤范圍廣泛，應盡快中轉開胸，以爭取根治切除。

近年來，隨著內鏡器械改進和操作技術熟練，開展腔鏡技術的機構逐年增多［19，20］，VATS手術適應證也不斷擴大，某些過去只能剖胸完成的手術已逐漸被VATS所替代，手術的數量和種類不斷增加。但同時我們也應清楚的認識到，這是嚴格選擇患者、明確手術適應證以及熟練掌握常規手術和VATS的結果。只有繼續嚴格遵循這一原則，才能使VATS有更長足的發展。

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