勞累后胸痛發熱7d，伴胸悶氣短2d

(無錫市第四人民醫院，江蘇無錫214062)

病歷摘要

患者，男，56歲。因勞累后胸痛發熱7 d并胸悶氣短2 d，于2011年8月2日入院。入院前7 d，患者勞累后出現間歇性胸部隱痛，主要表現為胸骨后及右側胸部疼痛，間斷發熱，最高體溫39.3℃。起病3 d后患者至本院門診就診，X線胸片示右下肺點片狀陰影，右側肋膈角變鈍，提示右下肺炎。建議住院治療，遭患者拒絕，要求每日至門診輸液治療;給予靜滴頭孢米諾鈉2.0 g 2次/d、左氧氟沙星氯化鈉0.5 g 1次/d、鹽酸氨溴索90 mg 2次/d;治療2 d后，患者胸痛發熱癥狀無明顯好轉，同時出現間歇性胸悶氣短，癥狀逐漸加重。X線胸片復查示右下肺大小不等的片狀致密影伴點片狀模糊陰影，右側胸腔少量積液。門診以右下肺炎、右側胸腔積液將患者收住呼吸內科住院治療。體格檢查:T 36.9℃，P 93 次/min，R 18 次/min，BP 16.1/9.7 kPa。神志清楚，精神差，口唇輕度發紺，淺表淋巴結未觸及腫大;左肺呼吸音清晰，右下肺呼吸音減弱，可聞及較多干羅音。心音有力，心律整齊，心率93次/min。腹平軟，肝脾肋下未及，叩診鼓音，腸鳴音3～6次/min。雙下肢無水腫。神經生理反射存在，病理反射陰性。門診血常規檢查:WBC 12.41×109/L，N 0.865，RBC 3.43 ×1012/L，PLT 103 ×109/L，Hb 112 g/L;血電解質、肝腎功能檢查未見異常;血型B型，RhD陽性。入院后第2天，患者出現高熱，最高體溫40.3℃，意識模糊，呼吸急促，雙通道吸氧SpO2降至88%，血壓降至12.3/7.7 kPa。緊急送往重癥監護病房搶救，行氣管插管、呼吸機輔助呼吸、補充血容量、抗休克、抗感染等治療，3 h后患者的血壓升至14.4/8.7 kPa，SpO295%，神志轉清。急診胸部CT平掃示，右側胸腔大量積液，右中下肺點片狀致密影，縱隔影增寬。右側胸腔穿刺抽出膿性黏稠液體。經會診，患者轉入胸外科。

討論

主治醫師:患者右側胸腔穿刺液呈膿性，胸片、胸部CT檢查提示右側中下肺點片狀致密影，目前診斷可考慮為急性膿胸、右側肺部感染。根據患者不同時間的胸片、胸部CT檢查結果，考慮肺部感染是起始病因，身體勞累是誘因，肺部感染導致胸腔積液;由于患者免疫力差，細菌從肺部感染病灶擴散，致胸膜腔感染、化膿。目前的治療方案應為右側胸腔置管引流，同時抗感染治療。

副主任醫師:上述分析有一定道理，但該例有其特殊之處。患者勞累后出現胸骨后疼痛，起病第3天右下肺出現點片狀陰影、右側肋膈角變鈍，第5天右側胸腔出現少量積液，第7天右側胸腔出現大量膿性積液;患者同時出現意識模糊，呼吸循環功能障礙。病情發展非常迅猛，與臨床上重癥肺炎或急性膿胸的病情發展規律很不相符。患者胸膜腔短時間內出現感染并伴有大量膿性積液，胸膜腔感染病菌來源可從下列方面考慮:①血液來源，即敗血癥;②肺部感染形成肺膿腫;③肺部原有基礎疾病，如肺氣腫、肺大皰等，肺部感染形成小的支氣管胸膜瘺，導致胸膜腔感染。

主任醫師:患者的臨床癥狀及影像檢查結果有許多與臨床肺炎或急性膿胸的病情發展不相符合之處，主要表現在短期內胸膜腔即被感染形成膿胸，短期內胸腔積液的大量增多，同時出現的縱隔積液。這迫使我們去思考除了可能的內科原因外，有無其他外科方面的原因導致這種情況的發生。仔細閱讀患者的胸片及CT片，我們還可以發現患者的縱隔影也存在增寬的跡象，根據CT影像的密度，可以肯定縱隔內也存在積液。本例自發性食管破裂的可能性很大，但必須經過一定的檢查才能確診。自發性食管破裂又稱Boerhaaver綜合征，也有稱嘔吐性食管破裂或非損傷性食管破裂，該病發病前90%以上的患者有劇烈嘔吐病史，嘔吐多于過食、飲酒之后發生，嘔吐導致食管下段管腔內壓力急劇升高，食管下段破裂。有極少數患者起病前無過食、飲酒及嘔吐，可在自然進食時發生，有時勞累為發病誘因?；颊叩闹饕憩F為液氣胸、膿胸及縱隔積液、積氣。本例臨床表現極不典型，也是導致目前尚未確診的重要原因。自發性食管破裂的破裂口多在食管下端、膈肌上方，大小為0.5～6 cm。本例的破裂口可能很小，且易被食物殘渣或小的血凝塊堵塞，導致氣體不易進入胸腔或縱膈，因此患者有膿胸的表現，而無氣胸的表現。確診該病必須口服美藍后行胸腔穿刺，如果穿刺液中有藍色液體，即可確診;或口服碘油后行上消化道造影，以明確瘺口的部位、大小。該病一旦確診，應在胸腔置管沖洗引流的同時，插胃管行胃腸減壓，空腸內置入營養管給予營養支持治療。起病24 h內確診的患者，可以急診手術修復破裂食管。起病24 h后確診的患者，只能采用上述保守療法，待患側胸腔底部形成竇道后拔除胸管，竇道自行愈合。

后記:該患者于討論后當天下午口服碘油行上消化道造影檢查，見食管于膈肌上方3 cm處有一直徑約0.5 cm的破裂口，確診自發性食管破裂。予右側胸腔上部置管沖洗，胸腔下部置管引流，插胃管胃腸減壓，空腸造瘺行營養支持治療，6周后痊愈出院。