瘀毒阻絡:慢性阻塞性肺疾病的病因病機初探

張文江 指導:史大卓

(中國中醫科學院西苑醫院，北京市海淀區西苑操場路1號，100091)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD)是一種慢性呼吸系統疾病，據世界衛生經濟學評估，COPD居我國疾病負擔的首位。由于COPD患病人數多，病死率高，社會經濟負擔重，COPD的防治工作受到世界各國的重視。傳統中醫病因學，不僅用直接觀察病因的方法來認識病因，更重要的是根據中醫傳統理論從疾病臨床表征推繹病因，從而為臨床辨證施治提供依據。隨著現代醫學的迅速發展，蛋白、生物信號轉導通路等在COPD過程中的作用逐漸被認識和發現，現代中醫病因學的研究也逐漸向微觀深入——嘗試在傳統中醫理論指導下認識COPD的病理生理變化，形成和發展一些對COPD病因的新認識，可更全面地詮釋COPD的中醫病因病機，更有利于指導COPD的中醫治療。

1 慢性阻塞性肺疾病病因不僅為“瘀”，還有“毒”

COPD發病過程中的血液黏稠度增高，繼而形成肺部微血栓，傳統中醫藥學多將其病因病機歸于“瘀血阻肺”，在此認識指導下，形成了益氣活血和溫肺活血等系列治法和有效方藥，但COPD全身效應、過氧化應激損傷、炎癥反應等病理改變，遠非單一“血瘀”病因所能概括。結合傳統中醫有關“毒”邪病因的認識和COPD發病的臨床特點，應當存在“毒”邪致病或“瘀”“毒”從化聯合致病的病因病機。

對于COPD而言，致病因素包括吸煙，職業性粉塵和化學物質，空氣污染及病原微生物感染等，上述病理因素作用于氣道，肺實質和肺血管使結構和功能改變［1］。這充分說明了環境毒是誘發COPD的重要外來之毒［2］。氣道慢性炎癥誘導大量炎性因子產生，促進炎性細胞活化，導致氣道壁損傷和修復過程反復循環發生。修復過程導致氣道壁結構重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。此過程中所產生的過量釋放的各種炎癥介質、活性酶、大量氧自由基等正是外邪犯肺所誘生的內生之毒［3］。如C反應蛋白(C－reactive Protein，CRP)是目前檢測炎癥反應的一個代表性生物標記物，有研究表明，COPD患者急性加重期氣道炎癥嚴重程度與CRP水平呈正相關［4］。在輕到中度穩定期COPD患者的死亡率與CRP水平呈正相關，CRP還與健康狀況、活動耐量及體重指數有關［5］。有研究發現老年COPD急性加重期患者的血清GM－CSF、IL－1β、IL－8、IL－6水平均明顯高于健康老年人［6］。COPD 穩定期患者 CD3、CD4、CD4/CD8低下，CD8升高［7］;COPD患者ET－1含量明顯增高，NO含量明顯降低［8］。

此外，COPD急性加重期的臨床表現具有中醫“毒”邪致病起病急驟、傳變迅速、直中臟腑、證候危重的特點;而COPD緩解期則表現出“毒”邪致病纏綿難愈、病程遷延、腐肌傷肉等特點。一些小樣本臨床觀察表明，活血解毒方藥在防治COPD中方面具有一定臨床療效［9－12］。可以反證“瘀”“毒”是 COPD 的病因病機。

2 瘀毒病因在COPD過程中的互結從化

“瘀”“毒”具有兼夾性和依附性，它們既是疾病的病理產物，也是致病的病因。本病急性發作期由于支氣管平滑肌痙攣、黏膜水腫、氣道狹窄，導致阻塞缺氧，引起肺血管痙攣，紅細胞代償性增多，使血液黏稠度增高，繼而形成肺部微血栓［13］。緩解期的患者由于長期缺氧，導致血液黏稠度增高，紅細胞聚集指數增加，紅細胞變形能力下降［14］。血栓形成與炎癥密切相關，兩者相互促進，互為因果:一方面，炎癥因子釋放可以誘發血小板黏附聚集和血栓形成;另一方面，血栓形成也是炎癥激活的主要因素。以往認為血小板主要參與凝血止血和血栓形成，新近則發現血小板本身也是一個炎癥細胞，可介導炎癥細胞趨化、黏附和浸潤，致組織損傷［15－16］。血小板被激活后，不僅可通過內外源凝血系統導致肺小動脈血栓形成，而且還通過釋放組胺、5－羥色胺、血栓素A2、血小板活化因子等血管活性物質促進肺血管收縮，二者共同參與肺動脈高壓的形成和發展，從而加重COPD的病理變化［17］。由此可知，“瘀”的重要原因就是外毒犯肺、內生之毒續生，而“瘀”必然導致內生之毒不斷續生。“瘀”“毒”在疾病發生發展過程中可相互從化，互為因果，形成惡性循環。“瘀”為有形之灶，“毒”為病情轉變和惡化的關鍵，形態學表現為分泌細胞化生，黏液堵塞，細支氣管擴張或是閉塞，纖維化發生，微循環障礙及血管重構等［15，18］。從相關文獻資料中歸納“瘀”“毒”致病的臨床表征，審癥析因，也可發現慢性阻塞性肺疾病大多有“瘀”“毒”致病的臨床癥狀，且二者常交互存在，“瘀”中有“毒”，“毒”中有“瘀”。形成瘀毒互阻，而成頑疾不愈。綜合“瘀”“毒”互結致病在COPD的臨床表現，主要有久咳氣短、神疲乏力、胸痛咯血、唇甲青紫、厥脫、昏迷、舌紫絳而暗有瘀斑或紫黑、舌苔厚膩或垢膩，脈澀、結代或無脈等;其次可見面色黧黑晦垢、肌膚甲錯、狂躁善忘、青筋暴張等。

總之，在COPD的病因、病理過程、臨床表現中，存在毒、瘀的特征，且它們互為因果，相互影響。COPD氣道內生之毒續生，不僅損傷正氣，而且致瘀;而正氣不足，不僅易再次感邪和導致毒邪留滯，加重病理損害，而且不能及時有效清除內生之毒，這樣形成惡性循環，使病情不斷加重。

注重“瘀、毒”阻于肺絡在COPD致病過程中的互結、從化，在傳統中醫病因學理論指導下認識COPD的病理生理改變，采用現代流行病學和信息生物學方法，總結歸納中醫宏觀臨床表征變化和微觀病理生理變化的相關性和演變規律。從“毒”“瘀”互結從化角度研究COPD新的治法和方藥，進而按照現代循證醫學要求客觀評價不同活血通絡解毒配伍中藥的臨床療效，反證“瘀毒阻絡”在COPD發病中的作用，對豐富中醫COPD病因病機理論，提高臨床療效。

［1］GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(updated 2009).http://www.goldcopd.org/guidelines－ pocket－ guide－ tocopd － diagnosis.html.

［2］姜良鐸，張文生.從毒論治初探.北京中醫藥大學學報，1998，15(4):24－26.

［3］姜良鐸，秦英，楊君，等.試論“環境毒”.中國中醫基礎醫學雜志，1999，5(9):4 －6.

［4］牟小芬，田亞軍.探討IL－8、IL－6及C反應蛋白對慢性阻塞性肺疾病中氣道炎癥的影響.中華醫院感染學雜志，2005，15(6):615－617.

［5］Broekhuizen R，Wouters EF，Creutzberg EC，et al.Raised CRP levels mark metabolic and functional impairment in advanced COPD.Thorax，2006，61:17 －22.

［6］李素云，程先寬，李建生，等.通塞顆粒對老年COPD急性加重期炎性細胞因子的影響.遼寧中醫雜志，2003，30(8):624.

［7］李素云，李建生，馬利軍，等.益氣養陰活血化痰法對慢性阻塞性肺疾病穩定期免疫功能的影響.河北中醫，2001，23(12):899.

［8］馬航，朱杰.慢性阻塞性肺疾病患者血漿內皮素和一氧化氨水平檢測分析.疑難病雜志，2003，2(6):327.

［9］吳惕虎.慢性阻塞性肺病從瘀血論治的臨床觀察.河北中醫，1997，19(3):17.

［10］王琦，武維屏，田秀英，等.益氣活血化痰法治療肺脹的臨床研究.北京中醫藥大學學報，1994，17(6):44－46.

［11］馮淬靈，武維屏，武紅莉，等.益氣活血化痰法治療慢性阻塞性肺疾病76例臨床資料分析.北京中醫藥大學學報，2007，30(6):419－422.

［12］張子臻，李剛，孫蘭軍，等.清熱解毒利咽方治療慢性支氣管炎發作期46 例.山東中醫雜志，2009，28(4):233 －234.

［13］蔣紅紅.中西醫結合治療老年喘息性慢性支氣管炎急性發作臨床觀察.四川中醫，2004，22(6):561.

［14］趙彥芬，程顯聲，邵茂剛，等.慢性肺原性心臟病血液流動力學與血液流變學的相關分析.中華結核和呼吸雜志，1991，14(1):111.

［15］Wagner DD，Burger PC.Platelets in inflammation and thrombosis.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2003，23(12):2131 － 2137.

［16］Ruggeri ZM.Platelets in a therothrombosis.Nat Med，2002，8(11):1227－1234.

［17］王智剛，劉皓，張素娟，等.養陰清肺逐瘀法治療COPD的臨床療效及其對血小板功能的影響.上海中醫藥大學學報，2002，16(04):18－21.

［18］翁心植.慢性阻塞性肺疾病與肺原性心臟病.北京:北京出版社，1999，29 －41.