符合線路SPECT/CT在肺癌125I粒子治療中的應用

郭永濤，張遵城，董 華，楊景魁，張 帆

(天津醫科大學第二醫院，天津300211)

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，惡性程度較高，大 部分患者發現時已是晚期，不適合再進行手術。放射性125I粒子植入治療是局部晚期非小細胞肺癌(NSCLC)的主要治療手段之一，且對氣管—支氣管狹窄及肺不張、阻塞性肺炎有明顯的改善，尤其是較好地避免了正常組織的放射性損傷，療效肯定［1，2］。而且符合線路SPECT/CT顯像技術從代謝水平顯示病灶的生物學特點，彌補CT的不足，結合兩者的優勢勾畫出的腫瘤靶區(GTV)較單用CT勾畫更符合實際，在保證照射劑量的同時，減少了粒子源，降低了對周圍正常組織如肺、心臟、大血管、脊髓的不良影響，能有效提高粒子治療肺癌的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 35例術前CT檢查可疑為中心型肺癌導致阻塞性肺不張，但不能分辨腫瘤和肺不張邊界的患者，初治，男23例、女12例，年齡41～73歲、平均59歲。臨床表現為咳嗽、咳痰、痰中帶血。腫瘤位于右葉者29例、左肺6例，侵犯縱隔淋巴結者11例，合并胸腔積液者9例。其中分期為Ⅲa期6例，Ⅲb期9例，Ⅳ期20例。

1.2 儀器與藥物 顯像儀器采用美國GE Infinia Hawkeye 4雙探頭SPECT/CT儀。顯像劑采用目前應用最廣泛的氟［18F］標記的氟代脫氧葡萄糖(18FFDG)，購自中國原子能研究院。放射性125I粒子由中國原子能研究院提供，125I粒子是一種極為先進的微型密封放射源，它是由一根銀棒吸附同位素125I粒子及鈦合金外殼組成，呈圓柱形，125I粒子釋放能量為27.4～31.4 kev的X射線及35.5 kev的γ射線，半衰期為59.5 d，組織穿透距離1.7 cm，每顆粒子的活度為0.8 mCi。

1.3 方法

1.3.1 SPECT/CT顯像 被檢查者禁食6 h以上，檢查前常規測定血糖水平，血糖控制在7.8 mmol/L以下，靜脈注射18F-FDG 125～175 MBq，40～60 min后行胸部符合線路斷層顯像，并與同機CT圖像進行融合，先行透射掃描，后行發射掃描，分析軟件由廠家統一配備，使得影像分析結果具有可比性，且技術重復性、準確性好。分別在橫斷CT、SPECT/CT圖像上勾畫靶區。SPECT/CT圖像由2名資深核醫學科醫師共同閱片，采用目測法觀察，生理攝取部位(腦、心肌、胃腸道、腎臟和膀胱等)以外出現異常18F-FDG攝取增高，同時該部位的濃聚難以用生理因素解釋者為陽性。

1.3.2 制定治療計劃和粒子植入 參照WHO肺癌分期標準，對患者進行SPECT/CT分期，處方劑量80 Gy，根據SPECT/CT顯像中清晰顯示的腫瘤影像，應用腫瘤內放射治療計劃系統勾畫靶區，計算植入通道、粒子數和放射劑量，并在TPS下模擬布源，生成劑量體積直方圖。而CT成像上勾畫的腫瘤靶區只作為對比。CT引導下對照SPECT/CT圖像經皮穿刺植入放射性125I粒子，支氣管內癌腫則在纖維支氣管鏡直視下植入125I粒子。術中嚴格按治療計劃植入，術后進行質量驗證、粒子重建及劑量分析。

1.3.3 隨訪及療效判斷 術后6個月復查胸CT，觀察腫瘤和肺不張的變化，隨訪1 a。術后6個月肺內原發灶體積縮小50%以上、不張的肺組織復張50%以上為有效。

2 結果

35例經常規CT掃描不能確定病灶與不張肺組織的界限，經SPECT/CT檢查均可清晰顯示腫塊與肺不張的界限，為臨床準確分期及放射性125I粒子治療的靶區定位提供了可靠而精確的影像學依據。腫瘤靶區體積平均約為64 cm3，而CT檢查的靶區體積平均約為112 cm3，其中有8例經SPECT/CT檢查發現CT掃描未發現的鎖骨上轉移淋巴結。粒子植入后6個月復查胸部CT，結果顯示完全緩解率+部分緩解率為91.4%(32/35)。21例復查SPECT/ CT顯像，其中靶區活性消失19例，靶區活性明顯改善(活性降低＞50%)2例。1年生存率為88.6%。粒子植入并發癥包括:少量咳血9例、發熱4例、氣胸3例，未見粒子移位和脫落，未發生與治療相關的嚴重并發癥。

3 討論

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，早期肺癌以手術切除為首選，但是如果腫瘤侵犯血管或局部淋巴結纏繞血管時，手術風險將會增加。同時，肺癌一般惡性程度較高，大部分患者發現時已是晚期，不適合再進行手術。放射治療局部晚期NSCLC的主要治療手段之一，如果在放療前的診斷上有病灶遺漏，就不能達到預期的臨床效果。放射性粒子植入治療腫瘤是局部適形內放療，125I粒子植入后長期持續釋放低劑量率的γ射線，而且隨著與放射源距離的延長，其能量迅速衰減，在距離靶區外1、2 cm時，射線能量可衰減至靶區治療劑量的20%和5%，具有靶區高劑量、周圍正常組織低劑量的特點。

傳統影像學檢查主要是根據形態學特征來判斷病變性質，對于一些早期形態學改變不典型、伴有肺不張或胸腔積液的腫瘤患者，即使使用造影劑和薄層掃描技術有時診斷也存在困難，符合線路顯像提高了肺癌的診斷及鑒別淋巴結轉移的能力，為肺部結節的定性以及肺癌的分期診斷提供可靠依據，往往能發現CT未掃描區域的遠處轉移病變，從而改變肺癌的分期及治療決策。該技術將功能影像與解剖影像相融合，利用正常組織與腫瘤組織在生化代謝方面的差異對腫瘤做出診斷，是一種準確的非侵襲性診斷新技術，其靈敏度、特異性和準確性均優于其他常規影像學檢查，與PET顯像相當［3～5］，但其檢查費用僅為PET的1/3，在臨床上已得到廣泛應用。Fischer等［6］的Meta分析表明，18FFDG-SPECT/CT對原發肺癌診斷的靈敏度為92%，特異性為86%，對縱隔淋巴結靈敏度為81%，特異性為95%。

另外，在NSCLC合并肺不張時，不張的肺組織因滲出、實變以及炎性反應等原因所致的影像學改變與腫瘤組織的異常影像變化有較大的重疊性，單純CT難以區分病變邊界，腫瘤靶區的勾畫比較困難，以CT為基礎勾畫的靶區往往較原發的腫瘤大，所以盲目的勾畫靶區會導致腫瘤靶區擴大甚至引起不可逆轉的放射性損傷，這與精確治療背道而馳。而符合線路顯像是功能成像，原發灶和轉移灶具有相同的積聚18F-FDG的能力，而肺不張組織無18FFDG攝取或僅有輕度18F-FDG攝取，所以能夠區分肺不張、胸壁侵犯、胸膜侵犯等情況，從而彌補CT的不足，結合兩者的優勢勾畫出的腫瘤靶區較單用CT勾畫出更符合實際，在保證照射劑量的同時，減少了粒子源，降低了對周圍正常組織如肺、心臟、大血管、脊髓的不良影響，能有效提高粒子治療肺癌的安全性，效果與PET相當［7，8］。

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