后腹腔鏡手術切除腎上腺囊腫效果觀察

徐 洪，劉青峰，張 華，張曉松

(南通市通州區人民醫院，江蘇南通226300)

腎上腺囊腫少見，過去多在尸解中被發現。近年來，隨著影像學檢查的發展，B超、CT以及MRI的普及應用，腎上腺囊腫的檢出率逐漸增多。2006年1月～2012年1月，我院共收治腎上腺囊腫4例，均采用后腹腔鏡手術治療，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腎上腺囊腫4例，女3例、男1例，年齡分別為35、60、52、61歲，體質量分別為54、51、64、75 kg。病灶位于左側3例，右側1例。囊腫直徑分別為6、4、7、8 cm。患者均行血、尿、生化檢查，內分泌檢查包括血皮質醇、醛固酮、腎素活性、兒茶酚胺及24 h尿苦香草杏仁扁桃酥(VMA)、腎上腺素和去甲腎上腺素濃度，血、尿電解質測定，CT及超聲檢查診斷為腎上腺囊腫3例，MRI診斷為腎上腺囊腫1例。患者均無腹部皮膚或腹壁組織感染、腸梗阻、凝血功能異常和嚴重心肺疾患。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，健側臥位，腰部墊枕撐起;于腋中線髂嵴上方2 cm處縱行做一長1.5 cm皮膚切口，長彎鉗分離肌肉及腰背筋膜至后腹腔間隙;以示指順肌纖維方向鈍性分離撐開腰背筋膜進入腹膜后間隙，于腹膜后間隙置入一個自制的氣囊;充氣400～500 mL，留置3 min后放氣，拔除氣囊。再在手指引導下分別于腋前線和腋后線與肋緣交界處分別置入直徑5 mm的trocar，腋中線髂嵴上方置直徑10 mm的trocar;縫合皮膚，注入CO2氣體，三穿刺點置入相應操作器械及腹腔鏡。首先找到并進入腰肌前間隙，以腰大肌為解剖標志，向上分離至膈肌下方;打開腎上極腎周脂肪囊，游離腎上極及內側緣，顯露腎上腺區;在脂肪堆中游離并找到金黃色的腎上腺及囊腫，在腎上腺內側游離腎上腺及囊腫時注意保護腎上腺中央靜脈，較大血管用超聲刀處理，必要時使用Hem-o-lok夾閉;切除囊腫放入標本袋從切口通道取出，放置負壓引流管一根。

2 結果

本組4例手術均獲成功，囊腫均完整切除。患者均未輸血，術中無血壓急驟變化及腎上腺危象發生，無大血管損傷、氣體栓塞等術中及術后嚴重并發癥。手術時間40～110 min，平均70 min;術中出血量20～150 mL，平均50 mL;術中術后無明顯并發癥發生。術后1～2 d排氣進食，術后1～3 d下床活動，術后5～7 d出院。術后病理診斷:內皮性囊腫1例，假性囊腫2例，上皮性囊腫1例。術后隨訪12～24個月，患者囊腫均無復發。

3 討論

腎上腺囊腫是一種臨床少見的良性疾病，該疾病的尸檢發病率為0.064%～0.180%［1］，有報道其發病率為0.06%［2］。近年來，隨著影像學檢查的發展，B超、CT以及MRI的普及應用，腎上腺囊腫的檢出率逐漸增多，偶發病例明顯增多。該病在各年齡組均可發生，以中青年多發，女性發病率略高，多數為單側，左右相等，雙側約占8%。

腎上腺囊腫絕大部分為良性，確切病因不明，可能因腎上腺實質內出血、血管瘤、血管畸形、腎上腺淋巴管梗阻、腎上腺腫瘤囊性退變、寄生蟲感染等所致，也可能與妊娠、外傷、急性或慢性感染有關，免疫和組織化學研究提示大部分囊腫起因于血管內皮性病變。傳統上一般將腎上腺囊腫分為4類:①內皮性囊腫:約占45%，為常見的一型，包括淋巴囊腫和淋巴管擴張性囊腫;②上皮性囊腫:約占9%，內壁為柱狀上皮，由胚胎始基殘余異常發育而來，包括真性腺樣囊腫、胚胎性囊腫以及囊樣腺瘤;③假性囊腫:約占39%，由外傷、傳染病、良性或惡性的腎上腺腫瘤導致腎上腺出血而形成，組織學上有纖維組織形成的囊壁而無內皮或上皮細胞覆蓋，且囊壁有鈣化斑，囊液常為血性或棕黑色;④寄生蟲性囊腫，約占7%，常為包蟲囊腫，囊壁較厚，多有鈣化，囊內有子囊、孫囊。在免疫組化方面，魯雄兵等［3］報道上皮性囊腫PAN-Cy-tokeratin(細胞角蛋白)呈陽性表達;內皮性囊腫FⅧ-RA、CD34呈陽性表達。在臨床病例中以假性囊腫為最多見，本組病例術后病理診斷內皮性囊腫1例、假性囊腫2例、上皮性囊腫1例。

腎上腺囊腫一般無明顯的臨床癥狀及體征，且大多數無內分泌異常所導致相應的臨床癥狀。腎上腺囊腫的臨床癥狀取決于囊腫的大小，小的囊腫可無任何癥狀和體征，均是在體檢或因其他疾病檢查時被意外發現。大的囊腫壓迫周圍臟器所致，尤其是胃腸道癥狀，最常見的癥狀是腰痛，上腹部不適、脅腹痛、高血壓等。少數患者可有持續性血壓增高，但術后血壓可恢復到正常。血壓升高并非兒茶酚胺增多或原發性醛固酮增多所致，據報道考慮可能為囊腫壓迫腎動脈，繼發性醛固酮增多，從而導致鈉水潴留、血壓增高。內分泌檢查一般無特異性，主要靠影像學檢查診斷。B超檢查能發現直徑＞1 cm的腎上腺囊腫，一般為無回聲，囊內有出血或感染時為低回聲，有鈣化時為高回聲;B超不但能提示腫塊大小，確定具體位置及與周圍組織的關系，還為CT和MRI檢查篩選病例，但B超易將腎上腺囊腫誤診為腎上腺周圍的腎臟、胰尾組織的囊腫。CT是最佳的腎上腺疾病的診斷方法之一［5］，CT檢查多表現為腎上腺區邊界清楚的圓形或類圓形囊性低密度灶，直徑多在1～10 cm，CT值多在5～20 HU，邊緣光滑規整，境界清楚，無增強或僅輕度增強。本組采用CT及超聲檢查確診3例。目前認為，對腎上腺囊腫最為敏感的檢查為MRI，腎上腺囊腫的MRI表現主要是T1W1低信號、T2W1高信號。復習文獻發現，MRI對腎上腺囊腫術前診斷敏感性87.7%。因此，在術前診斷困難，特別是增強CT無法鑒別后腹膜囊腫性質時，應行MRI檢查以提高術前診斷正確率。本組1例經MRI檢查才最終確診并手術。我們認為，B超是診斷腎上腺囊腫的首選方法，但明確診斷仍然需要CT及MRI檢查。

臨床上對于直徑＜3 cm、無機械性壓迫癥狀、無內分泌紊亂表現，能除外腫瘤源性假性囊腫，特別是惡性腫瘤囊性變者，可進行動態觀察，密切隨訪。而對于直徑＞3 cm、有壓迫癥狀或有內分泌功能、或者懷疑有惡性腫瘤可能的均需要積極采取手術治療［4］。手術治療可選擇傳統的開放手術、微創的腹腔鏡手術，以及超聲或CT引導下的穿刺硬化治療。由于腎上腺解剖學特點，靠近血管主干、膈肌，因此手術的難度相當大。穿刺硬化治療囊腫易復發，目前不是主流方式。傳統腎上腺手術是泌尿外科高風險、高難度的手術，腎上腺占位性病變可導致代謝紊亂，進而引起一系列病理生理改變，增加了手術的風險。后腹腔鏡腎上腺手術具有損傷小，解剖更清晰、確切，手術出血少，術后疼痛輕、恢復快和并發癥少等優點，并具有開放腎上腺手術不能相比的觀摩教學價值，代表了腎上腺手術的發展方向。由于傳統的腎上腺開放手術切口部位較高，易損傷胸膜，有時因為腎上腺過高、過深及切口部位偏低，手術視野顯露不好，尋找腎上腺困難。而采用腹腔鏡進行腎上腺手術不僅可減少手術創傷，同時能更好地顯露腎上腺，使手術操作分離更加方便精細，可明顯減少術中出血等并發癥。Smith等［5］將后腹腔鏡腎上腺切除術與經尿道前列腺電切術相提并論，認為是腎上腺手術的金標準。隨著腹腔鏡器械和技術日益完善，絕大多數泌尿外科手術可在腹腔鏡下完成［5］。為進一步減少手術創傷，開始出現單孔腹腔鏡技術，2008年被國際命名為LESS［6］。我國于2008年在國內開展首例單孔腹腔鏡技術，目前腎上腺手術能在單孔腹腔鏡下完成［7，8］，技術水平達到國際先進，創傷進一步減少。本組4例選擇后腹腔鏡技術進行手術，手術創傷小，術后患者恢復快。而且腎上腺囊腫大多數情況下均為良性病變，預后均較理想，本組4例均為良性病變，目前隨訪無復發。

總之，腎上腺囊腫是臨床上比較少見的病例，以假性和內皮性囊腫為多見，一般均為良性病變，腹腔鏡下腎上腺囊腫切除術國內外報道越來越多［9，10］，其具有損傷小，出血少，術后恢復快，有手術指征的病例，我們認為后腹腔鏡技術可作為腎上腺囊腫的首選治療方法，后腹腔鏡手術切除腎上腺囊腫入路直接，手術效果確切，具有痛苦小、損傷小，并發癥少及患者恢復快等優點，是一種安全有效的術式。

［1］葉章群.腎上腺疾病［M］.北京:人民衛生出版社，1997: 225-231.

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［3］魯雄兵，宋曉東，管維，等.腎上腺囊腫的免疫組織化學分析［J］.醫師進修雜志，2005，28(8):30-32.

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［5］Smith CD，Weber CJ，Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard［J］.World J Surg，1999，23(4):389-396.

［6］Box G，Averch T，Cadeddu J，et al.Nomenclature of natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES)and laparoendoscopic single-site surgery(LESS)procedures in urology［J］.J Endourol，2008，22(11):2575-2581.

［7］張旭，馬鑫.李宏召，等.單孔后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術5例報告［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24(1):647-650.

［8］吳剛，葉錦，張堯，等.經臍單孔腹腔鏡下腎上腺全切除術的初步探討［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009，3(2): 292-294.

［9］Koksoy FN，Yucel O，Celik A，et al.Laparoscopic management of a giant adrenal cyst:case report［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11(6):379-381.

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