重度妊高征合并心力衰竭患者行剖宮產術的麻醉

包紅梅

(湖北醫藥學院附屬東風醫院麻醉科,湖北十堰,442008)

妊高征合并心衰在孕產婦病死率中位居第3位,在間接產科死因中占據了第1位,心力衰竭是導致其死亡的首要原因[1]。剖宮產是常用的首選方法,且剖宮產術的麻醉對母嬰生命安危尤其重要,故總結如下。

1 資料與方法

選擇2009年1月—2012年2月本院產科治療的重度妊高征合并心力衰竭患者26例,年齡25～36歲,平均 31歲;孕周 31～38周,平均 35周。入院時心功能Ⅰ～Ⅱ級9例,Ⅱ～Ⅲ級25例,心衰病程1～25d。入院后血壓為240～185mmHg/130～100 mmHg,HR 110～150次/min,蛋白尿～且有不同程度的氣喘、心慌、下肢浮腫、端坐呼吸、肺部濕性口羅音、胎兒宮內窘迫等癥狀,選擇剖宮產術終止妊娠,術前均給予利尿、強心、妊高征及擴血管的對癥治療。

本組患者全部采用硬膜外連續麻醉,入手術室后,頭部墊高10～15 cm,面罩吸氧,監測心電圖、血氧飽和度和血壓。靜脈推注安定10 mg、西地蘭0.2 mg、地塞米松10 mg、呋塞米40 mg,舌下含化硝酸甘油0.6 mg,并給予250 mL含硝酸甘油10 mg的10%葡萄糖注射液,根據血壓高低以8～15滴/min的速度靜脈滴注。開放靜脈后緩慢輸注林格氏液。均采用L1～2間隙穿刺,不能平臥患者取坐位進行硬膜外穿刺,選擇半臥位下進行剖宮產手術。穿刺成功后,用吸痰管雙側交替插入咽喉部吸痰,硬膜外腔注入2%利多卡因試驗量5 mL,5 min后若無不良反應,則繼續給予2%利多卡因10 mL,麻醉平面控制在T8以下,嚴密監測呼吸變化及血流動力學。

本組全部病例成功完成剖宮產手術,術中產婦心率、脈搏、血壓、血氧飽和度、呼吸均較平穩,未發生肺水腫和急性左心衰,術中出血量在100～500 mL,尿量100～500 mL。術畢雙肺羅音明顯減少,產婦及新生兒全部存活,新生兒 1 min Apgar評分平均為8.5分和5 min Apgar評分為10分。

2 討 論

妊高征發病率高達9.4%,孕婦在妊娠晚期一方面心率加快,心搏量加大;另一方面子宮增大,抬高了膈肌,導致心臟向左上方移位,右心室壓力增加,心臟負擔大大增加。加上臨產時又有許多因素可造成心臟和循環負荷增加,回心血量增加,妊高征患者全身小動脈出現高度痙攣,尤其是直徑小于200 μ m的小動脈更容易發生痙攣,肺間組織水腫、水鈉潴留、子宮胎盤慢性缺血缺氧等一系列病理變化,長時間高血容量和高血壓,心臟負荷不斷加重,最終誘發心力衰竭,嚴重威脅了母嬰的生命安全[2]。妊高征合并心衰患者施行剖宮產手術風險的非常大,術前應該積極處理妊高征,糾正心衰,包括吸氧、降壓、利尿、強心、解痙、鎮靜,如選擇降壓效果明顯且快、易調節、半減期短的硝酸甘油迅速擴張血管以達到快速降壓的效果,給予必要的利尿藥、強心劑、地塞米松等減少血管的通透性、減輕肺水腫、保護細胞溶酶、提高心肌代償力[3]。

剖宮產手術麻醉要求安全、肌松、無痛,可以減輕心臟負荷,改善心衰,同時必須避免對產婦和胎兒的呼吸循環產生抑制。目前,國內重度妊高征合并心力衰竭患者行剖宮產術首選硬膜外連續麻醉,其特點如下:①鎮痛完全、肌松滿意、平穩,不僅可以避免局麻鎮痛不全時兒茶酚胺大量釋放引起的心率加快和血壓升高;還可以避免因全麻時麻醉過深引起的心肌供氧不足或因麻醉轉淺時心血管功能不穩定而出現的心衰肺水腫加重。②可通過阻滯交感神經,擴張外周血管,減少回心血量,降低心臟負荷,增加心搏輸出量,從而改善心衰肺水腫癥狀。③可通過提高胎盤的循環灌流量,減少胎兒的宮內窒息率。④抗心衰治療維持患者生命體征處于正常水平,肺部口羅音明顯減少,口唇發紺顯著好轉,有效改善心衰肺水腫,提高嬰兒Apgar評分。⑤可通過增加腎臟的血流量來增加尿量,減少并發癥。麻醉期間需要注意以下幾點:①妊娠期硬膜外間隙的靜脈叢擴張導致硬膜外腔的容積嚴重減少,需要嚴格控制局麻藥的用量和濃度。②麻醉阻滯平面控制在T8以下較為安全[4],避免術中發生肺通氣障礙和低血壓。③術中控制輸液量,應根據中心靜脈壓、血壓和尿量的變化及時做出調整,既要糾正出血導致的血壓降低,又要避免加重心臟負擔,保持循環系統穩定。④充分持續面罩給氧,保持呼吸道暢通[5]。⑤取出胎兒后,應及時給予腹部加壓沙袋,防止回心血量的驟然增加。⑥為新生兒做好隨時心肺復蘇的準備,術后對產婦進行有效的鎮痛,減少疼痛的應激反應,并繼續進行綜合治療,進一步改善心功能[6]。

[1]劉展,劉待霞,朱莉姍.妊娠高血壓疾病并發心功能衰竭90例分析[J].醫藥論壇雜志,2011,(8):127.

[2]阮文先.重度妊高征合并心衰患者剖宮產10例麻醉處理分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(18):4514.

[3]王瑜.1例重癥妊高征合并心衰剖宮產的麻醉處理[J].右江民族醫學院學報,2008(2):289.

[4]許強.重度妊娠高血壓綜合征合并心力衰竭剖宮產術的麻醉體會[J].中外健康文摘,2010,7(9):204.

[5]郝世英.重度妊娠高血壓綜合征并發左心衰竭 45例臨床觀察[J].臨床醫學,2011(5):60.

[6]余云明,朱寧池,李霞,等.妊娠晚期心衰產婦急診剖宮產的麻醉處理[J].重慶醫學,2009,(17):2225.