三種方法治療腹股溝疝的臨床對比研究

鮑樂鋒 馬偉達 劉學敏

南京中醫藥大學附屬張家港市中醫醫院普外科，江蘇 張家港 215600

腹股溝疝是臨床上常見的疾病，以手術治療為主。腹股溝疝修補術已經成熟且手術方式已多有改進，手術效果也在不斷提高，但術后復發率和并發癥仍較高，其原因與手術方式的選擇有關。2008年1月～2011年12月我院對收治的腹股溝疝初發患者114例分別采取傳統張力性疝修補術、疝環充填式無張力疝修補術 (巴德網塞)及經腹膜前間隙無張力性疝修補術［超普疝修補裝置 (ultrapro hernia system，UHS)］。現將三種方法的手術效果和并發癥等作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇條件:①無嚴重器質性病變;②非嵌頓性疝或難復性疝;③患者均首次行疝修補術。除性別構成比外，三組一般資料比較無統計學差異 (P＞0.05)，見表1。

表1 三組腹股溝疝修補術患者一般資料比較

1.2 手術方法

(1)傳統組行張力性疝修補術:Bassini法30例，Shouldice法2例。(2)網塞組行疝環充填式無張力疝修補術。修補材料采用美國Bard公司的perfix plug(充填物)、Marlexmesh網狀 (補片)。麻醉方式采用持續硬膜外麻醉。取常規腹股溝疝區切口4～6cm，疝囊的尋找和游離與傳統手術相同，找到疝囊后高位游離疝囊直至顯露出腹膜外脂肪組織，斜疝小疝囊直接回納入腹腔，大疝囊則將其中間橫斷，近端內荷包縫閉，遠端疝囊止血后開放即可，而不應該剝離。直疝則將疝囊直接還納入直疝三角，疝囊均不做高位結扎。將錐形充填物尖端與疝囊頂用3－0可吸收線縫合一針固定，經疝環將疝囊或成型疝囊回納入腹腔，于疝環內塞入錐形填充物，并將錐形充填物同疝囊內口周圍組織縫合固定防止脫出。將成型補片置于精索后、腹橫筋膜前，網片在內下方覆蓋超過恥骨結節1～2 cm，補片四周分別同腹股溝韌帶、恥骨結節、恥骨疏韌帶、聯合肌腱弓狀緣間斷縫合數針固定，精索穿出孔留一指尖空隙。(3)UHS組:選用強生公司生產的超普疝修補裝置 (ultrapro hernia system，UHS)進行修補。均采用持續硬膜外麻醉。具體步驟如下:①取經內、外環間腹股溝韌帶上方皮紋切口長約4～5cm，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜及腹外斜肌腱膜，充分游離腹外斜肌腱膜深面，充分顯露腹股溝管、內環及其上方，注意保護髂腹股溝神經及髂腹下神經，建立第一間隙以容納UHS上層片。②游離精索 (女性為子宮圓韌帶)，使之腹壁化。于精索內側找到疝囊，較大者橫斷之，近端疝囊以內荷包高位縫扎并加以貫穿縫扎，遠端疝囊徹底止血后曠置。較小的疝囊則不橫斷，僅需游離后回納之。③于疝囊頸肩結合部環行切開腹橫筋膜，以手指分離或干紗布填塞鈍性分離腹膜與腹橫筋膜之間隙達直徑10cm，此即所謂腹膜前間隙 (Bogros間隙)，也是通常所謂第二間隙。股疝患者則是在將疝囊自股管中游離復位后，轉為直疝，經腹壁下動脈內側切開腹橫筋膜而游離出Bogros間隙。④用卵園鉗將UHS上層補片在連接部對折夾緊，將下層片收攏成錐狀，經腹橫筋膜孔置入腹膜前間隙，將下層補片完全展開，覆蓋整個恥骨肌孔區域 (包括內環口、直疝三角及股環)。囑患者咳嗽增加腹壓自內向外展平下層補片，并可檢查補片是否向外膨出。在精索后方腹橫筋膜前展開上層片，上片長軸應平行于腹股溝韌帶，上緣超過腹橫肌弓狀下緣，下緣超過恥骨結節面1～2cm。在精索通過處剪一缺口容納精索，再將缺口用可吸收線間斷縫合恢復其完整性。女性則橫斷子宮圓韌帶并將其與疝囊一起結扎回納。將上層片縫合固定于恥骨結節、腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶。精索、神經復位于上層片的淺面。⑤仔細徹底止血，以4/0可吸收線逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚。術后腹帶加壓包扎，6小時后鼓勵患者下床活動。

1.3 統計學處理

應用SPSS11.5進行統計學處理，計量資料以均值±標準差(±s)表示，兩組間比較采用配對t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術時間比較

傳統組平均手術時間為 (55±10)min，網塞組為 (39±8)min，而UHS組為 (40±7)min。傳統組與網塞組、UHS組比較差異有統計學意義 (P均＜0.05)，網塞組與UHS組比較差異無統計學意義。

2.2 三組住院天數、術后并發癥及復發率比較

傳統組住院天數明顯長于網塞組、UHS組，差異有統計學差異 (P＜0.05)。傳統組術后出現早期疼痛9例(28.12%)，陰囊水腫 4例 (12.50%)，局部血腫2例(6.25%)，經局部對癥處理后均好轉。網塞組術后出現早期疼痛5例 (11.90%)，陰囊水腫1例 (2.38%)，局部血腫2例 (4.76%)，手術區域無明顯疼痛感，2例患者在站立行走后有輕度不適感。UHS組術后出現早期疼痛4例(10.00%)，陰囊水腫 0例 (0%)，局部血腫 1例(2.50%)，術后無明顯不適。三組均未發生傷口感染情況。三組隨訪1年后，雖傳統組的復發率高于其他兩組，但差異無統計學意義，見表2。

表3 三組住院天數、術后并發癥及復發率比較

3 討論

腹股溝疝為普外科的常見病、多發病，尤以中老年人多見，一般均需手術治療才能痊愈。傳統腹股溝疝修補術雖然術式不斷演變，但為了修補缺損，主要是將自身不同解剖層次的肌性組織和韌帶強行縫合，改變了組織的解剖關系，破壞了原有的正常生理解剖結構，損傷大，使患者術后疼痛劇烈，有明顯的牽扯感，恢復慢，造成生活質量下降，復發率高［1］。

自無張力疝修補術開展以來，應用日益廣泛，腹股溝疝的手術療效有了明顯提高，已經逐步顯示出它的優越性。隨著對生物材料及植入方式的不斷更新，產生了多種腹股溝疝修補術式。近年來我院無張力疝修補術主要采取疝環充填式無張力疝修補術 (巴德網塞)及經腹膜前間隙無張力性疝修補術 (UHS)。無張力修補術不破壞原有的解剖結構，修補處完全消除張力，符合生理解剖結構的特點。該手術具有手術操作簡單、創傷小、恢復快、術后疼痛輕、并發癥少、復發率低等優點。本組病例中，網塞組和UHS組在手術時間、術后并發癥、復發率方面均較傳統組具有明顯優勢。

在行疝環充填式無張力疝修補術過程中，應熟悉腹股溝區局部解剖結構，操作手法精準嫻熟，不過多分離組織，不行疝囊高位結扎，游離疝囊精索時要到位，疝囊若游離不到位，強行置入網塞則有刺破腹膜的危險并可引起嚴重并發癥。置入網塞時，深淺要適宜，補片應適當修剪以減少患者術后局部不適。該術式復發的常見原因有如下幾點［2］:①網塞自疝環口脫出;②網塞旁疝環口處脫出;③平片卷曲、移位;④平片放置位置過高，未完全遮蓋直疝三角，內側未固定于恥骨結節腱膜上。

UHS疝修補屬于腹膜前修補方法，其修補理念是在腹膜前放置一張較大補片，以加強腹股溝區“恥骨肌孔”的薄弱環節。恥骨肌孔是深層的薄弱區，該區僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內壓力［3］，充分理解恥骨肌孔的概念對于掌握UHS修補手術極其重要。我院自2009年開始采用UHS腹股溝疝修補術，取得良好效果。通過臨床實踐我們總結UHS術中應注意如下幾點:①手術成功的關鍵是要找到和分離一個足夠大的腹膜前間隙，運用所謂“頸肩技術”［4］:自疝囊頸處切開腹橫筋膜，提起切開的腹橫筋膜及腹壁下血管用手指或紗布在腹壁下動脈深面鈍性分離，使腹膜前間隙直徑達10cm，注意要完成精索腹壁化，精索腹壁化完成的標志:看見精索血管與輸精管分離。同時充分展開下層補片，完全修補恥骨肌孔區域，從而避免復發。②在腹外斜肌腱膜下，是放置腹橫筋膜前平片的空間，一般分離范圍為外側顯露腹股溝韌帶、髂恥束，內側顯露腹內斜肌、聯合肌腱，下方必須將精索與恥骨結節分離并超越恥骨結節1～2cm，上方顯露腹橫肌腱弓并超過內環水平2cm。③手術中一定要注意保護好髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經，盡量不要牽拉、結扎或縫扎。放置補片時，需防止補片卡壓神經，以免術后疼痛。④腹橫筋膜后腹膜前間隙網片的正確放置位置應該在腹壁下血管下方的腹橫筋膜后層與壁層腹膜之間，所以頸－肩技術切開腹橫筋膜是指把前、后層都要切開。斜疝頸肩切開:游離精索后將其提起，在精索內側根部 (內環內側)與腹橫筋膜所形成的“頸－肩”交界處找到“真”疝環，在此處腹壁下血管靠近精索側環形切開腹橫筋膜。直疝頸肩切開:直疝疝囊的底部環行切開腹橫筋膜。⑤術中下片充分展開，通過腹腔內的壓力將補片與腹壁夾緊，不要強行鋪平。⑥腹膜前間隙充分游離后可觸及以下組織和結構:恥骨聯合，恥骨梳韌帶，陷窩韌帶，髂血管搏動 (外側)，內環上精索后(上方)，恥骨支 (下方)，腹股溝韌帶，股管開口，腹直肌外緣 (內側)。⑦術中腹膜應保持完整，若有裂口需予以縫合，以免補片經破口與腹內臟器接觸導致損傷產生嚴重并發癥，如出血、感染、腸瘺、復發等。⑧UHS連接柱置于疝環內，故當內環過大時 (直徑＞3cm)，應通過腹橫筋膜與髂恥束縫合幾針修補內環，使其縮小，以防腹內壓增高時下層補片經其外突而導致疝復發。⑨補片固定:UHS上層補片要求放置平整，可做適當修剪，要剪開并縫合關閉精索開口，尖端要超過恥骨結節。需將上片于聯合腱、恥骨結節、腹股溝韌帶處固定3～5針即可。下層片不需固定，減少了縫合損傷腹腔器官的風險和因縫合過多導致的牽拉痛和神經損傷。⑩術中嚴格無菌操作，分離要仔細，止血要徹底，術后腹帶加壓包扎，以減少血腫形成。若血腫已形成，較小者可自行吸收，較大者需穿刺抽液，若有活動性出血則需再次手術止血。

綜上所述，無張力修補術比傳統修補術具有明顯優勢，無張力修補術加強了腹橫筋膜的強度，修復了受損組織的強度和彈性，妥善處理了疝復發所需的解剖學基礎。而UHS疝修補術更符合人體生理解剖及人體工程力學原理，免縫合，術中操作難度少、安全、有效，術后疼痛更輕、恢復更快，局部異物感少，并發癥少，術后舒適度高，符合目前疝外科的手術發展要求，是一種具有良好發展前景的無張力疝修補術。

［1］周駿，馮上利，許可等.傳統、疝環充填式及經前入路腹膜前間隙腹股溝疝修補術的對比研究［J］.中國現代手術學雜志，2010，14(1):19－21.

［2］朱健，顧鈞.傳統腹股溝疝修補術、疝環充填式無張力疝修補術及腹腔鏡疝修補術的臨床比較［J］.臨床外科雜志，2005，13(2):91－93

［3］陳杰，那冬鳴，申英末.局部神經阻滯麻醉下的腹膜前腹股溝無張力疝修補術［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2007，1(2):77－79.

［4］Bernd K，Karsten J，Uwe K.The lightweight and porous mesh concept for hernia repair［J］.Expert Rev Med Devices，2005，2(1):103 －117.