后腹腔鏡手術與開放手術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤療效比較

宋志強，李然偉，張 明，劉祿成，魏 巍

(吉林大學第二醫院泌尿外科，吉林 長春 130041)

腎上腺嗜鉻細胞瘤在腎上腺疾病中較少見，唯一有效的治療方法是手術切除。由于腎上腺嗜鉻細胞瘤特殊的解剖部位且具有釋放兒茶酚胺的功能，故手術風險較大。對于近年來泌尿外科技術領域重要發展之一的后腹腔鏡技術，是否也能應用于治療腎上腺嗜鉻細胞瘤，一直存在爭議。2008年1月—2010年12月本科開展后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術23例，同期開展腎上腺嗜鉻細胞瘤開放手術25例，現將兩者對比研究，從手術創傷、并發癥及臨床療效等方面評價后腹腔鏡手術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇單側腎上腺嗜鉻細胞瘤患者48例，按患者意愿和手術者經驗分別選擇后腹腔鏡手術或開放手術。后腹腔鏡組23例，男性13例，女性10例；年齡28～62歲；左側12例，右側11例；腫瘤直徑1.5～4.0 cm。臨床癥狀表現為高血壓者20例，無癥狀者3例；24 h尿香草扁桃酸高于正常者20例，正常者3例。開放手術組25例，男性16例，女性9例；年齡32～67歲；左側14例，右側11例；腫瘤直徑2.0～5.5 cm；臨床癥狀表現為高血壓者21例，無癥狀者4例；24 h尿香草扁桃酸高于正常者19例，正常者6例。2組患者術前均由CT或MRI定位診斷。

1.2 治療方法①并發高血壓癥狀者術前降壓治療5～7 d，每次口服腎上腺能受體阻滯劑酚芐明5～30 mg，每日3次，心率>100 min-1者加口服心得安控制心率。②術前2 d開始擴容，給予靜點5%葡萄糖和10%葡萄糖各500 mL，術前1 d根據患者情況給予膠體液或輸血500～1 000 mL。③采用氣管插管全身麻醉，常規橈動脈及頸內靜脈插管監測動脈壓及中心靜脈壓，術中備硝普鈉、腎上腺素及去甲腎上腺素等血管活性藥物，根據術中血壓變化酌情應用。④后腹腔鏡組患者取健側臥位，腰部墊高，腋中線髂嵴上一橫指取2 cm皮膚切口，血管鉗分離肌層及腰背筋膜進入后腹腔，置入自制水囊，注水或空氣400～500 mL，充分擴張后腹腔間隙后，放水(或氣體)取出水囊。取腋前線十二肋緣下2 cm及腋后線十二肋緣下2 cm，手指引導下穿刺。于穿刺點分別置入套管針并妥善固定后檢查氣腹是否嚴密。準備就緒后，在成像系統監控下，超聲刀沿腰大肌向頭端打開腎周筋膜，上至膈肌，肥胖者可清理部分腹膜后脂肪以擴大手術空間，分離腎上極內側緣，暴露腎上腺區，尋找并分離腫瘤，找到腎上腺中央靜脈，鈦夾或Hem-o-lok處理腎上腺中央靜脈，切除腫瘤并裝入標本袋中取出，術后置引流管一根，拔除套管針，縫合切口。⑤開放手術組取腰部11肋間切口，手術操作均按傳統開放手術方式進行。

1.3 觀察指標①手術創傷相關指標：手術時間、術中出血量及術中血壓控制等；②術中高血壓:以術中收縮壓≥160 mmHg為標準；③住院時間及術后并發癥發生情況等。

2 結 果

2組患者手術均獲成功，患者術前充分準備后，術中血壓均得到有效控制。后腹腔鏡組患者手術時間為(60±25)min，開放手術組為(100±40) min，后腹腔鏡組手術時間較開放手術組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.01)；后腹腔鏡組患者術中出血量(42±16) mL，開放組為(156±45)mL，后腹腔鏡組術中出血量明顯少于開放手術組，差異有統計學意義(P<0.01)；后腹腔鏡組患者術中血壓為(160±10) mmHg，開放手術組為(165±55) mmHg，后腹腔鏡組術中血壓明顯低于開放手術組，差異有統計學意義(P<0.01)；后腹腔鏡組患者住院時間為(5.2±1.2) d，開放手術組為(7.4±1.6) d，后腹腔鏡組患者住院時間較開放手術組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.01)。術中及術后2組均無并發癥發生。所有標本術后病理檢查均證實為腎上腺嗜鉻細胞瘤。術后隨訪時間6～ 48個月，患者血壓均恢復正常，臨床癥狀消失，復查超聲和(或)CT均未見腫瘤復發。

3 討 論

腎上腺嗜鉻細胞瘤病變多位于腎上腺髓質，其臨床表現變化多端，主要表現為持續性或陣發性高血壓，常伴頭痛、顏面潮紅、多汗、心悸等癥狀，嚴重者可出現奔馬律、心力衰竭、肺水腫、腦出血猝死等，少數患者亦可無癥狀。其唯一有效的根治方法是手術切除。腎上腺嗜鉻細胞瘤與重要臟器、下腔靜脈等毗鄰，血運豐富，具有分泌兒茶酚胺的功能，刺激瘤體可導致兒茶酚胺釋放入血，引起血壓劇烈波動，手術難度大。隨著腹腔鏡手術在泌尿外科的廣泛應用，腎上腺腹腔鏡技術已成為治療腎上腺良性疾病的金標準[1-2]，其具有手術創傷小、出血少、術后恢復快等優點，自1992年Gagner等[3]首次報道腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤以來，該技術已不斷推廣和應用。但對于腎上腺嗜鉻細胞瘤的外科治療，采用腹腔鏡技術是否可行卻存有一定爭議[4-5]，主要考慮氣腹壓力及術中操作刺激嗜鉻細胞瘤導致大量兒茶酚胺入血，引起血壓劇烈波動，誘發心腦血管意外等病變[6]。另外，由于腎上腺嗜鉻細胞瘤的解剖特點，手術操作難度大，耗時長，術中操作不當易造成副損傷，增加手術的危險性。隨著腹腔鏡手術技術水平的完善，圍手術期血壓監控水平的加強及麻醉技術水平的提高，腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤手術的安全性及有效性正逐步得到認可，并日益顯示其優勢。本組臨床病例顯示：腹腔鏡手術除了創傷小、恢復快、手術瘢痕小、更美觀等微創優勢外，在手術時間、術中出血量、術中血壓控制、住院時間等方面均優于開放手術，2種手術術后并發癥無明顯差異。本文作者認為腹腔鏡手術應用于腎上腺嗜鉻細胞瘤的治療安全可行，且優于開放手術。

腎上腺嗜鉻細胞瘤可分泌大量兒茶酚胺，患者術前多存在高血壓、心動過速、低血容量等情況，麻醉或手術中易導致患者血壓、心率發生劇烈波動，因此術前診斷明確，嚴格控制血壓，充分擴容，積極糾正心律失常、潛在心臟疾病等為手術安全且成功的保證。術中麻醉醫師的配合也很關鍵，麻醉藥物盡量避免引起兒茶酚胺的釋放，術中嚴密觀察患者血流動力學改變，分離觸碰腫瘤時，觀察血壓波動，若血壓升高明顯，可用硝普鈉控制性降壓，腫瘤切除后若血壓驟降可輸注去甲腎上腺素。腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤手術操作要求精細、輕柔，適于熟練掌握腹腔鏡技術的醫師操作，初學者不建議實施。因腎上腺特殊解剖特點，術中對于相對容易暴露的較小瘤體，可盡早分離并結扎腎上腺中央靜脈，以減小兒茶酚胺釋放入血引起的血壓波動及減少腎上腺危象的發生[4-6]，對于瘤體較大、與周圍組織粘連致腎上腺中央靜脈難以暴露時，可先于腎上腺周圍脂肪層內進行游離，這樣可盡量避免直接鉗夾腎上腺組織或瘤體，無需預先尋找結扎腎上腺中央靜脈也能安全切除腫瘤。另外右腎上腺中央靜脈短且直接匯入下腔靜脈，術中應注意其解剖特點謹慎操作，避免損傷。對于術中出血明顯或術區視野不清、解剖關系不明的腫瘤應及早改為開放手術，以確保患者安全、手術成功。另外，有一定數量的腎上腺嗜鉻細胞瘤異位于腎門、腔靜脈旁、腹主動脈旁等部位，術前應仔細閱片判定腫瘤的具體位置及毗鄰關系，可減少術中找尋腫瘤及腎上腺血管花費的時間，也可避免盲目刺激瘤體，影響術中血壓。

在應用腹腔鏡技術切除腎上腺嗜鉻細胞瘤時，有2種徑路可選擇，即經腹腔及后腹腔。國外同行多采用經腹腔徑路，其優勢在于可以獲得更大的操作空間，較好的解剖標志，可較早游離并結扎腎上腺中央靜脈；缺點是腎上腺位置較深，需要器械牽拉周圍臟器，對腹腔干擾大，術后胃腸功能恢復慢。后腹腔鏡入路可避免腹腔刺激和腸管損傷，更直接分離腎上腺從而縮短手術時間，減少對腎上腺組織及瘤體的刺激，且泌尿外科醫師熟悉后腹腔解剖標志[7]，術者可以借鑒開放手術的經驗操作，故本文作者認為后腹腔徑路更具優勢。

有學者[8]認為：腹腔鏡手術適合應用于直徑< 6 cm的腎上腺嗜鉻細胞瘤，腫瘤直徑≥6 cm者惡變機率增加，瘤體較大時血運相應豐富，與周圍組織分界不清，可與大血管黏連嚴重，游離操作困難,手術難度加大。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展、器械的更新及術者經驗的積累，利用腹腔鏡技術切除大體積腎上腺嗜鉻細胞瘤的報道也日趨增多。國外的Castillo等[9]回顧性分析了227例經腹腔的腹腔鏡腎上腺切除術并認為有經驗的腹腔鏡醫師切除直徑> 8 cm的腎上腺腫瘤是安全的。國內盧劍等[10]回顧性分析53例經后腹腔鏡途徑行腎上腺腫瘤切除病例的臨床資料(其中直徑≥6 cm的13例)，認為腹腔鏡經驗豐富的醫師可以安全地應用后腹腔鏡途徑切除最大直徑為6 cm以上的復雜腎上腺腫瘤。張楠等[11]報道12例后腹腔鏡較大(直徑≥6 cm) 腎上腺腫瘤切除術的可行性及安全性，認為術前充分準備、術中精細操作，在精良的腹腔鏡器械支持下，實施后腹腔鏡較大腎上腺腫瘤切除術是安全可行的。本文作者認為：盡管腫瘤直徑≥6 cm者惡變機率增加，術區亦可能有復雜的解剖關系，但通過術前仔細閱片以判定腫瘤的具體位置及毗鄰關系，明確腫瘤周圍有無局部浸潤，被膜是否完整光滑，與鄰近組織器官有無黏連等情況，選取合適病例，術中操作精細、輕柔，充分游離清除腎上腺周圍脂肪擴大手術空間，較大腎上腺嗜鉻細胞瘤對腹腔鏡手術經驗豐富者并非絕對禁忌證。

綜上所述，只要術前診斷明確，手術適應證選擇合理，術前準備充分，在熟練掌握腹腔鏡技術的泌尿外科醫師操作下，后腹腔鏡手術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤是安全、可行的。

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